基層醫院對風濕性心臟病伴心房纖顫及重度心力衰竭治療方案和療效分析

熊測勇

(重慶市銅梁縣平灘鎮中心衛生院內科 重慶 632562)

基層醫院對風濕性心臟病伴心房纖顫及重度心力衰竭治療方案和療效分析

熊測勇

(重慶市銅梁縣平灘鎮中心衛生院內科 重慶 632562)

風濕性心臟病;心房纖顫;心力衰竭;療效分析

1.病例

患者，張玉華，女，60歲。主訴：反復心累氣促20+年，加重伴咳嗽2天

1.1 問診

1.1.1 病史詢問思路：患者有風心病史20年，現主要詢問患者近期有無受涼，情緒激動，過度勞累等誘因，此次病情加重的時間及主要癥狀，心累氣促的嚴重程度，有無端坐呼吸，咯粉紅泡沫痰，雙下肢水腫，咳嗽，咯痰等癥狀。根據癥狀及病史初步判斷病情的輕重緩急，對心功能作出正確的分級，確定治療方案。

1.1.2 病史詢問結果

1.1.2.1 現病史：患者于入院前20+年，在勞動后出現明顯心累氣促癥狀，經休息后能稍緩解，無夜間陣發性呼吸困難，無咯粉紅色泡沫痰，雙下肢無可凹陷性水腫，為求診治到銅梁人民醫院就診，明確診斷為"風濕性心臟病"，給予治療(具體診療過程不詳)后心累氣促癥狀明顯緩解。期間在重體力勞動后仍會出現心累氣促，伴有夜間陣發性呼吸困難，雙下肢凹陷性水腫明顯，喜端坐位呼吸，無咯粉紅色泡沫痰，長期給予口服藥物治療，心累氣促癥狀能控制并緩解。患者于入院前2天，因受涼后出現咳嗽癥狀，且伴活動后心累、氣促癥狀加重，覺胸悶、心難不適，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，在家休息及自行服用藥物后無明顯緩解，且覺心累、氣促癥狀加重。為求診治于今日到我院就診門診擬"風濕性心臟病;肺部感染"收入住院治療。

1.1.2.2 既往史：有風心病史20年，否認"肝炎"、"結核"等傳染病明確診斷史。否認明確藥物及食物過敏史。否認手術史及輸血史。否認高血壓、糖尿病等慢病病史。

1.2 體格檢查

1.2.1 體格檢查前分析：患者有風心病史，且此次有嚴重的心累氣促癥狀，體格檢查主要檢查生命體征有無異常，心界有無擴大，心臟雜音情況，有無心房纖顫，脈搏短拙，有無頸靜脈怒張，下肢有無水腫，肝臟是否腫大，雙肺有無濕羅音及孝鳴音。

1.2.2 體格檢查結果：體溫36.8℃，脈搏83次/分，呼吸22次/分，血壓140/80mmHg。發育正常，體型消瘦，痛苦病容，神志清楚，檢查合作，扶入病房。口唇發紺。頸部兩側對稱，無頸強直，頸動脈搏動明顯，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及濕羅音，未聞哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率為118次/分，心律絕對不齊，有脈搏短拙，二尖瓣區可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風樣雜音，未聞及心包摩擦音。腹部體征陰性。脈搏搏動有力，節律不齊，無奇脈、交替脈，血管彈性正常。余未見異常。

1.2.3 體格檢查后分析：根據上述病史，癥狀和體征，患者目前為四級心功，伴肺部重度感染，且伴有心律失常，體格檢查結果支持風心病的診斷，但需做心電圖和心臟彩色多譜勒檢查進一步證實。

1.3 進一步輔助檢查：心電圖檢查提示：心房纖顫，右室高電壓。血常規：白細胞數目6.3*10^9/L;中性粒細胞百分比75.6%;紅細胞數目4.04* 10^12/L;血紅蛋白126g/L;血小板96*10^9/L。電解質、血脂、肝功、腎功、血糖、凝血時間、心肌酶譜未見明顯異常。

1.4 初步診斷：1、風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心臟增大、心房纖顫、心功能III級。主要依據有：患者老年女性，病程長。既往明確診斷為"風濕性心臟病"。此次因受涼后出現心累、氣促癥狀加重入院。入院查體：二尖瓣面容，心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率為118次/分，心律絕對不齊，有脈搏短拙，二尖瓣區可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風樣雜音，未聞及心包摩擦音。入院后做心電圖檢查支持診斷。2、肺部感染，主要依據有：患者老年女性，此次因受涼后出現咳嗽癥狀。入院后查體：雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及濕羅音。

1.5 鑒別診斷：1、冠心病：患者為老年女性，有心累氣促病史，有心房纖顫及心功能不全體征，故需考慮。但患者既往有風心病史20年，并在上級醫院作心臟彩超已經明確診斷，且有二尖瓣面容，心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率為83次/分，心律絕對不齊，有脈搏短拙，二尖瓣區可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風樣雜音，故冠心病可能性不大。2、擴張型心肌病：患者為老年女性且有二十年病史，心臟明顯增大，故應考慮此病。但患者既往無心肌炎病史，且心界向左下擴大，右心室增大不明顯，其他瓣膜區雜音不明顯，故暫不考慮，需進一步作心臟彩超排除。

2.治療和隨訪

根據上述癥狀體征和輔助檢查結果，目前診斷明確，其治療方案為吸氧，低鹽低脂飲食;給與地高辛、西地蘭強心、雙克塞、螺內酯利尿、單硝酸異山梨酯擴冠、穩心顆粒、倍他樂克糾正心律失常、丹參改善微循環、卡托普利改善心室重構，維持水電解質平衡，阿膜西林舒巴坦抗感染等對癥治療。經治療5天后患者心累、氣促癥狀較前明顯減輕，晨起偶有咳嗽出現，無畏寒、發熱，無咳痰，無咯血，無胸痛，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩。頸部兩側對稱，無頸強直，頸動脈搏動明顯，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺偶可聞濕羅音，較前好轉，未聞哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界擴大，第一心音強弱不等，心率為72次/分，心律絕對不齊，二尖瓣區可聞及少許雙期雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無肌衛，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。脈搏60次/分，搏動有力，節律不齊，無奇脈、交替脈，血管彈性正常。余未見異常。現患者病情好轉，要求今日出院回家休養。

出院后一月門診隨訪，患者心累氣促已經明顯減輕，雙下肢無水腫，能從事一般的體力活動。患者出院后一直服用地高辛、倍他樂克，阿斯匹林等藥物治療。從治療效果上看目前患者的診斷和治療方案是正確的。

3.總結分析

根據基層醫院的實際情況，沒有先進的儀器檢查，臨床醫生在很多情況下只能憑患者的病史、癥狀、體征及一般的檢查結果作出對病情的準確判斷。風濕性心臟病是常見病及多發病，病情危重，并發癥較多，在基層醫院必須作出正確的診斷和治療是。該患者有風心病史，有典型的二尖瓣面容，二尖瓣區舒張期隆隆樣雜音，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，有脈搏短拙現象，根據這些典型的癥狀體征就能作出初步的診斷。在治療上，洋地黃類藥物的使用盡量小劑量使用，本例患者首次使用半量，然后以小劑量地高辛維持治療，同時給予利尿劑、血管擴張藥、血管緊張素轉化酶抑制劑，中成藥穩心顆粒抗心律失常，經上述綜合治療后患者病情明顯好轉。其中穩心顆粒因有鈉通道阻滯作用，對心房纖顫療效顯著，特別是快速型的心律失常能起到立竿見影的效果，值得在基層醫院推廣使用。

R541.2

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1009-6019(2015)01-0090-01