子宮肌瘤與妊娠相關性的研究進展

胡玉玲 付俊

子宮肌瘤與妊娠相關性的研究進展

胡玉玲 付俊

子宮肌瘤是育齡女性常見病癥，其與妊娠存在一定的相關性。肌瘤包括軸膜下、肌壁間、漿膜下肌瘤，軸膜下、肌壁間均會對妊娠產生影響，但漿膜下肌瘤對妊娠無明顯影響；肌瘤會增加產科并發癥的發生風險；妊娠會促進肌瘤的增長；由此可見有生育要求的軸膜下肌瘤患者建議其先行肌瘤剔除術后再妊娠；對年齡偏大的肌壁間或漿膜下肌瘤患者則可先妊娠，并在妊娠期間密切監測肌瘤的變化情況。但仍需綜合考慮患者年齡、肌瘤特征后進行臨床指導。

子宮肌瘤；妊娠；不孕；流產；并發癥

子宮肌瘤在育齡婦女中發病率約20%～25%[1]。子宮肌瘤與妊娠可相互影響。子宮肌瘤是不孕不育的重要原因之一，其所致的不孕發病率約為5%～10%[2]。合并子宮肌瘤的妊娠患者會增加流產率和產科并發癥的發生率[3]。子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤發生率約為0.5%～0.7%，且肌瘤大小在妊娠期間也較明顯的改變，同時增加了變性的概率[4]。子宮肌瘤會影響孕產婦的妊娠結局，故應將合并子宮肌瘤的妊娠患者視為高危孕產婦，密切隨訪觀察。

1 肌瘤對妊娠的影響

子宮肌瘤包括軸膜下、肌壁間、漿膜下肌瘤，其類型不同對患者生育能力影響也不同，其中軸膜下肌瘤的影響最明顯，其次為肌壁間肌瘤。有研究證實[5]，軸膜下和影響子宮形態的肌壁間肌瘤會降低臨床妊娠率和種植率；而未影響宮腔形態的肌壁間肌瘤是否會影響妊娠結局，目前尚無確切結論；漿膜下肌瘤對妊娠無明顯影響[6]。

1.1 肌瘤與不孕的關系 目前，有關子宮肌瘤引起不孕癥的原因尚不清楚。多數研究是通過觀察肌瘤剔除術前后妊娠率和活產率的變化來研究子宮肌瘤與妊娠的關系，而與肌瘤導致不孕的機制報道較少。目前，肌瘤引起不孕的機制有以下幾種假說：（1）當肌瘤發生在宮角或宮頸時可能會影響胚胎或精液的運輸[7]；（2）軸膜下肌瘤使宮腔容積縮小、內膜炎癥或萎縮，降低種植部位的血供，干擾著床，或增加子宮平滑肌收縮力，致使胚胎排除體外，或促進血管活性物質的分泌進而誘發流產[8]。（3）肌壁間肌瘤可能通過影響子宮血管灌注、子宮內膜功能、子宮肌層的收縮性、在黃體中期可增強子宮蠕動[9-10]。

近期研究認為[10]，HOXA10基因是一種多效性核內轉錄因子參與胚胎著床及發育的多個環節。Brangd等[11]研究報道，HOXA10是子宮內膜容受性標志物，其在合并黏膜下肌瘤患者子宮內膜中的表達低于合并肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤患者。Chen等[12]認為，含銅節育器通過下調子宮內膜HOXA10的表達而產生避孕效果，這提示軸膜下肌瘤由于降低HOXA10在子宮內膜中的表達，因而引起不孕癥的發生。陳海楠等[13]研究認為，合并軸膜下肌瘤的患者子宮中的白細胞介素-10和免疫抑制性蛋白明顯低于未合并子宮肌瘤的患者。由于合并軸膜下肌瘤患者妊娠率低于無肌瘤者，剔除肌瘤術可提高妊娠率，故而認為，軸膜下肌瘤可能是通過降低HOXA10基因表達或降低黃體中期子宮中的白細胞介素-10和免疫抑制性蛋白水平，最終影響了子宮內膜的容受性。但這些學說僅從某一方面解釋肌瘤引起不孕的原因，但并不能解釋這些物質對子宮內膜容受性影響，因此需進行更大樣本、多中心臨床對照試驗去研究子宮肌瘤與不孕間的作用機制。

1.2 肌瘤與流產的關系 肌瘤可引起流產，肌瘤會則增加孕婦自然流產的風險，肌瘤剔除術可有效降低自然流產率。顧靜等[14]研究證實，合并未影響宮腔形態的肌壁間肌瘤患者的臨床妊娠率和活產率明顯低于無肌瘤患者，提示肌壁間肌瘤即便沒有影響宮腔形態，也會對妊娠產生不良影響而增加流產的風險。VAN VOORHIS等[15]的一項研究指出，合并影響宮腔形態的肌瘤患者，的妊娠流產率顯著高于無確切原因的習慣性流產患者，肌瘤剔除術則明顯降低了妊娠流產率；合并子宮肌瘤但宮腔形態未受影響的患者在沒有接受任何治療情況下，其早期妊娠流產率低于無確切原因的習慣性流產患者，但中期妊娠流產率低于無確切原因的習慣性流產患者，這一結果提示，肌瘤影響宮腔形態的肌瘤是中期流產率增高的危險因素之一；而未影響宮腔形態的肌瘤不會影響早期妊娠流產率，但會增加中期妊娠流產的風險[16]。Stewart等[17]研究認為，黏膜下肌瘤及直徑小于5cm、未影響宮腔形態的肌壁間肌瘤均不會影響試管嬰兒的成功率。

總之，軸膜下肌瘤會增加流產的風險；肌壁間肌瘤，特別是未影響宮腔形態的者對流產的影響目前尚存爭論；漿膜下肌瘤對流產無明顯影響。由于不同的研究對研究對象選擇標準、研究設計、統計學方法各不相同，因此結果也不盡相同。若要嚴格控制實驗中各中因素的影響，進行大樣本的臨床對照研究，目前條件下難以實現。為此，有的研究以試管嬰兒模型為對象，觀察肌瘤對種植過程的影響，隨人能獲得較多的信息，但并不能獲得肌瘤對卵子、精子、胚胎的運輸方面的影響方面的信息，這一定程度影響了結果的準確性。

2 瘤對產科并發癥的影響

近年來，孕齡婦女中患有子宮肌瘤的孕婦逐漸增多。其中有10%的肌瘤妊娠患者會發生產前并發癥[18]。

肌瘤可導致孕婦機體產生明顯的疼痛感，其中5%～15%的患者需住院治療[19]。由于肌瘤會引起陰道大出血、急性腹痛，需在妊娠期間行急診手術。肌瘤在妊娠期間增大、移位對子宮造成壓迫而產生疼痛，影響孕婦生活質量。

肌瘤會增加產科并發癥的發生風險。金麗君等[20]研究表明，伴有肌瘤的孕婦圍生期病死率、剖宮產率、胎盤早剝和早產率高于未伴有肌瘤的孕婦(P＜0.05)。等研究認為，合并肌瘤孕婦剖宮產率達53%，但并無對照組。謝會霞等[21]研究報道，控制其他影響因素后，合并肌瘤的孕婦剖宮產率約是無合并肌瘤妊娠孕婦的3.7倍。

劉玉芹等[22]研究表明，合并子宮肌瘤者早產率、低體質量出生兒率低于無合并子宮肌瘤者。肌瘤會增加孕婦孕期和分娩期并發癥的發生風險，因此需在妊娠期間密切進行超聲監測，并需藥物治療，因此，此類患者常需行緊急或選擇性剖宮產。然而，目前所有研究均只是集中在子宮肌瘤對產科并發癥的影響，而沒有對其類型、部位、大小、數量進行研究，故對肌瘤不同特征引起的并發癥需采取何種預防措施缺乏足夠的依據。

3 妊娠對肌瘤的影響

子宮肌瘤的存在有利于激素及其受體水平的增高，妊娠由于激素及其受體增高，促進肌瘤的增長。周芹芳等[23]研究證實，子宮肌瘤在妊娠期間的增長速度明顯高于其他時期，其中46%的患者在妊娠期間增長了2cm，并可出現有癥狀的紅色樣變。李志玲等[24]研究發現，孕早期肌瘤大小并為發生明顯增大，這可能與肌瘤對增加的雌激素的早期反應；孕中期部分大的肌瘤體積縮小，與雌激素受體下調相關。王子蓮等[25]研究指出，多數肌瘤患者在妊娠期間肌瘤大小無明顯改變，但仍后部分患者的肌瘤在妊娠期間發生明顯增大，孕10周前增長最快，分娩4周后逐漸縮小。

全玉等[26]研究表明，肌瘤體積在妊娠期間明顯增加，增加超過10%，71.4%的肌瘤在早、中期妊娠期間體積增加；年齡較大的孕婦在妊娠期間肌瘤體積縮小或無變化；體質量較大的孕婦在早期妊娠期間肌瘤體積增加，中期妊娠期間肌瘤大小縮小，因此認為肌瘤在妊娠期間的變化受其最初體積、免疫因素、患者年齡、孕婦體質量指數、孕次明顯相關。

王燕等[27]研究則認為妊娠對子宮肌瘤體積影響甚微，無論肌瘤類型、大小、位置等如何，且發現，僅僅21%的患者在妊娠期間發生肌瘤減小，但與其他時期的肌瘤變化無統計學差異，且有60%以上患者在產后第3個月發生肌瘤縮小。上述研究結果不盡一致，可能是由于實驗設計、對象選擇標準、排除標準、肌瘤大小、類型等不同有關。肌瘤對女性機體的反應隨個體變化而不同，故而精確檢測肌瘤變化是難以實現的，目前并沒有研究指出妊娠是促進肌瘤的變化的因素。

4 小結

子宮肌瘤與妊娠存在一定的關系，其在一定程度上會引起不孕、流產的發生，還可增加妊娠期間產科并發癥，增加剖宮產的風險，肌瘤惡變可能性增加，肌瘤大小在妊娠期間會出現不同程度的改變，進而引起孕期急性并發癥，如陰道大出血、早產、腹痛、胎盤早剝、胎位異常等。軸膜下肌瘤對妊娠的不良影響是確切的；肌壁間肌瘤對妊娠的影響目前尚存爭議，但其則妊娠期發生變性的風險增加；漿膜下肌瘤對妊娠無顯著不良影響。對有生育要求的肌瘤患者，應帶瘤妊娠還是剔除肌瘤后再妊娠，及剔除肌瘤選擇何種術式目前并未獲得統一的認識。多數研究者建議，有生育要求的軸膜下肌瘤患者建議先行肌瘤剔除術后再妊娠；對年齡偏大的肌壁間或漿膜下肌瘤患者則可先妊娠，并在妊娠期間密切監測肌瘤的變化情況。但仍需綜合考慮患者年齡、肌瘤特征后進行臨床指導。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.004

廣西 545600 廣西鹿寨縣婦幼保健院（胡玉玲 付俊）