老年人腹腔鏡膽囊切除156 例體會

劉金彩 何瑜 劉繼學 馮陽陽 龔靜國 胡大智 梁波波

( 河南省洛陽二〇二醫院471003)

我院自2004 年10 月～2014 年10 月共開展腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic，cholecustectomy，LC)2356 例，其中老年人(年齡大于65 歲)156 例，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組156 例中，男70 例，女86 例，年齡65 ～91 歲，平均年齡75 歲，其中膽囊結石并慢性性膽囊炎70例，結石性膽囊炎急性發作86 例，合并支氣管炎88 例，慢性阻塞性肺病20 例，糖尿病，57 例，高血壓99 例，冠心病123 例，肝硬化8 例，慢性闌尾炎3 例，肺心病20 例。大部分病人有大于2 個并發癥。

1．2 方法

1．2．1 術前檢查，常規行上腹部B 超，胸片，心電圖檢查，化驗血常規，血糖，肝腎功，電解質及凝血功能檢查，心臟彩超，肺功能檢查等相關項目。

1．2．2 手術方法 對膽囊結石急性炎癥者，如無嚴重并發癥(重度心衰、重癥肺炎、嚴重肝腎功能不全者)力爭在發病小于48 小時內急診手術，同時治療并發癥，如并發癥較重，不能耐受麻醉和手術者，以及慢性膽囊炎膽囊結石者，均先治療并存病，同時抗炎治療，控制并發癥后行LC，術前預防應用抗生素治療，術前不必行胃腸減壓管及導尿處理，術前禁食8 小時，全部采用氣管插管靜脈復合麻醉，均閉合建立氣腹，氣腹設定壓力小于12mmHg，3 孔法膽囊切除，順行切除120 例，順逆結合36 例，合并慢性闌尾炎者一并行闌尾切除術，肝下文氏孔處置引流管86 例均為急性炎癥，占55．1%，術后抗炎治療同時治療并發癥。

2 結果

腹腔鏡完成手術156 例，無中轉開腹手術，手術時間30～155 分鐘，平均75 分鐘，全組無術中膽道損傷，術后無膽瘺，出血及內臟損傷，有1 例出現開口疝，術后三月發現，引流管留置24 ～48 小時，觀察無異常后拔管，平均24 小時，術后住院6 ～10 天，平均8 天，無其它嚴重并發癥，痊愈出院。

3 討論

LC 已成為治療膽囊良性病變的金標準，我院開展LC 10 年來，共行LC2356 例，其中老年人156 例，治療滿意，體會如下。

3．1 盡早手術 因老年人器官有潛在性功能不全，并發癥多，機體的免疫功能下降，反應遲鈍，當出現明顯癥狀時，膽囊張力很高，水腫嚴重，故對急性炎癥在全身狀況允許條件下，應當及早手術(發病小于72 小時)，以避免因疼痛刺激及炎癥加重而出現壞疽、穿孔等其它嚴重并發癥。

3．2 控制腹腔內壓LC 術中CO2氣腹可引起肝腎內臟缺血，導致肝腎功能進一步損害，引起心肺功能損害，Nesek、adam 等［1］認為腹腔鏡手術可導致肝酶升高且隨著氣腹壓力升高和手術時間延長，肝酶升高更加顯著，故將腹腔內壓控制在12mmHg 以下，對臟器的損害明顯減輕，同時與CO2氣腹相關的高碳酸血癥等并發癥，則可通過適當的氣腹壓力及加強術中麻醉監護得以減輕［2］，術畢自主呼吸恢復后，即可給5%碳酸氫鈉100 ～150ml，以中和碳酸，減輕術后病人惡心嘔吐。

3．3 膽囊三角的解剖(1)因為老年人病史長，大多數發現膽囊結石和有癥狀的時間長，故三角區粘連比較重，組織致密，解剖三角區時大部分比較困難，應在膽囊壺腹區下方開始往膽囊管處解剖，電刀切開漿膜，以鈍性撕脫剝離漿膜層，去除脂肪組織及淋巴結，盡量不電切或電凝，或遠離肝總管電切或電凝，三管關系清楚后，在無牽引張力下，距膽總管0．5cm 處夾閉膽囊管;(2)．對膽囊炎癥較重的病人，三角區粘連致密可選擇部分膽囊切除，取出膽囊結石，以電棒電凝殘余膽囊的粘膜層，并以凝膠海綿填塞縫合，置引流管;(3)處理膽囊動脈時將膽囊壺腹部向外側牽拉，敞開三角區，稍作分離，即可顯露膽囊動脈，若位于膽囊管前方，也可將膽囊動脈與膽囊管一并夾閉，對于明顯的膽囊動脈應先夾閉后遠處電凝后切斷，對于無膽囊動脈主干，應注意膽囊動脈后支及右肝動脈向膽囊供血可能;(4)在手術中若遇出血，應用吸引器吸凈出血，在視野良好下用止血鉗或牽引鉗夾住，再電凝或施夾，切忌盲目鉗夾。

3．4 引流管的放置和觀察 引流管一般置入肝下間隙，文氏孔處可引流滲血，滲液，有助于早期發現問題，我們的經驗是對于肝功能有異常，肝硬化，有糖尿病，膽囊炎癥較重及部分膽囊切除者，均應放置引流管，觀察引流的量和顏色也非常關鍵，一般當引流出血量大于100ml/h，或引流出的膽汁樣液大于400ml/d，均應考慮再次手術探查。

［1］Nesek-AdamV，ＲasicZ，KosJ， et al． Aminokransferases after Experimental pneumoperitoneum indogs［J］． Acta Anaesthesiol Scand， 2004， 487: 862-866．

［2］鄭民華． 我國的腹腔鏡手術并發癥現狀和防治對策［J］．中國實用外科雜志， 2007， 27( 9) : 679-681．