剖宮產瘢痕妊娠的超聲診斷

李 冰

(黑龍江維多利亞婦產醫院 150076)

隨著近年來，剖宮產率的大幅度提高，隨之而來的是一種較特殊的異位妊娠形式-瘢痕妊娠。它是孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處的特殊的妊娠方式。其對于孕婦的危害主要為，人流時大出血及孕中晚期的子宮破裂大出血，嚴重危害孕婦的生命。故對于瘢痕妊娠的診斷凸顯重要。超聲檢查，特別是經陰道超聲檢查能夠做到無創的檢查出妊娠囊的部位，表層覆蓋肌層的厚度及血流頻譜情況，較準確的提示了異位妊娠的部位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年6月～2013年6月間子宮瘢痕妊娠患者34例，年齡25～41歲，平均34歲，本次妊娠距上次剖宮產3～15年，平均6年，其中兩次剖宮產6人，停經40～80天。

1.2 儀器與方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀GE-730，GE-LOG5，腹部探頭頻率 5MHZ，腔內探頭頻率 5～9MHZ，經腹及經陰道檢查子宮及雙附件區情況，觀察孕囊著床情況及與子宮切口的位置關系及與膀胱之間的肌層是否存在，測量孕囊或病灶與子宮漿膜層的距離。應用CDFI超聲觀察孕囊周圍肌層或病灶內的血流情況。

1.3 診斷標準

1.3.1 宮腔上1/2空虛，內無妊娠囊。

1.3.2 宮頸管內無妊娠囊

1.3.3 妊娠囊生長在子宮峽部前壁，子宮前下段肌層內或下段近切口處見到無回聲或妊娠囊，增大并向膀胱突出。

1.3.4 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷。

1.3.5 彩超在病灶處記錄到滋養層周圍血流頻譜，局部血流豐富［1.2］。

根據本院近年來所見剖宮產瘢痕妊娠的聲像圖特征，將剖宮產瘢痕妊娠大致分為胚囊型，混合回聲型。

2 結果

剖宮產瘢痕妊娠聲像圖特征

2.1 剖宮產瘢痕妊娠孕囊型29例，根據孕囊的位置又可分為2型 瘢痕肌層孕囊型20例，孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕妊娠處肌層，不突向宮腔，孕囊附著處肌層缺如或變薄。CDFI:于孕囊周圍未探及血流信號或或探及低阻血流信號。瘢痕處及宮腔內孕囊型9例，孕囊大部分位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內，孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄。

2.2 剖宮產瘢痕妊娠混合回聲型聲像圖特點 CSP混合回聲型5例，主要表現為子宮前壁下段可見混合回聲包塊，其中1例突向膀胱，局部肌層缺如或變薄，該混合回聲包塊大部分為積血塊。CDFI:包塊型CSP中于包塊周邊可測及低阻的動脈血流信號。

2.3 經過5年的檢查發現，經陰道超聲診斷異位妊娠的準確率非常高，特別是對于輸卵管妊娠結合血HCG及孕酮的檢查，檢出率可達近92.4%。對于瘢痕妊娠的經陰道超聲診斷，由于經陰道超聲可明確顯示胎囊或包塊的位置，及與子宮肌壁層的位置關系，故診斷正確率達近91%。

3 討論

剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊著床與既往子宮剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，此病至今病因不明，多數學者認為與手術所致子宮內膜的損傷有關，剖宮產術后子宮切口愈合不良，導致瘢痕部分存在微小裂隙，當再次妊娠時受精卵會穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙，并著床于此。

選擇子宮下段為剖宮產子宮切口已成為常規，瘢痕處子宮內膜因手術而損傷，導致子宮蛻膜血管發育生長不全，易形成剖宮產瘢痕部位妊娠，若受精卵著床于子宮切口瘢痕處，易發生胎盤植入，臨床上以無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續不降或以腹腔內出血休克等為主要癥狀。其病理機制可能是胚胎穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起。(1)診斷要點:由于瘢痕處及宮腔孕囊型與包塊型超聲表現不典型，應更加引起重視，需要與下例疾病進行鑒別診斷。CSP需與難免流產、宮頸妊娠及異位妊娠時宮內假孕囊鑒別，宮頸妊娠，對于有剖宮產病史的宮頸妊娠，孕囊位于剖宮產下方的宮頸管內，位置較CSP低，婦科檢查宮頸膨大呈桶狀，CSP時孕囊是位于瘢痕處的。位置偏低的正常宮內孕，孕囊位于宮腔內，即使位置較低，其下緣和剖宮產瘢痕距離也較遠。滋養細胞疾病患者可有或沒有剖宮產病史，其包塊可位于子宮的任何部位，包塊型CSP患者 -HCG水平通常很高，清宮術后下降不明顯。宮腔內流產(如不全流產，難免流產和過期流產)妊娠組織位于宮腔內或脫落于宮頸口，CDFI:可以顯示病變部位無明顯血流，并且患者-HCG水平下降明顯。(2)治療:本組的CSP患者中，2例采用經腹超聲監測下清宮術治療，1例采用腹腔鏡下清宮術治療，其余病例采用肌注甲氨蝶呤(MTX)治療后，再行清宮術，所有患者在治療后的隨訪過程中均進行1～5次經腹或者經陰道超聲檢查。

綜上所述，隨著剖宮產率的逐年提高，子宮瘢痕妊娠的發病亦隨之增加，CSP是一種少見的，但潛在危險較大的異位妊娠，其常在人流術中因產婦大出血而被發現，對孕產婦的危害較大，因其出血情況兇險，常導致患者人流中出現失血性休克。經陰道超聲能較準確的顯示異位灶與子宮下截瘢痕的關系，及提示子宮肌層的厚度，為瘢痕妊娠的診斷提供可靠的依據。因此，首診時超聲醫生要充分重視患者剖宮產的病史，仔細觀察孕囊或者包塊與剖宮產瘢痕的位置關系，周邊的血流情況，該處的子宮肌層厚度及周邊的血流情況，利用多普勒超聲不僅能夠準確檢查出瘢痕的位置，準確了解瘢痕的損傷情況等，為患者的治療提供可靠依據，以便明確診斷和對治療效果進行跟蹤隨訪。常能避免常規的人流操作而改用化療后處理妊娠囊，較好改善了患者的預后。

［1］譚莉，姜玉新.子宮剖宮產切口處早期妊娠伴胎盤植入的超聲診斷和介入治療.中華超聲影像學雜志，2004，11(13.11):828.

［2］謝紅寧，婦產科超聲診斷學.北京:人民衛生出版社，2005:7.