鈦板對兒童下頜骨生長發育影響的長期隨訪研究

胡筠 李偉 陳淇 宋福民 湯煒 王杭

口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院創傷整形外科（四川大學），成都 610041

下頜骨骨折是兒童頜面部最常發生的骨折[1]。對于開放性、復雜性或已錯位愈合的陳舊性等骨折，有必要行手術切開復位堅強內固定術（open reduction and internal f ixation，ORIF）[2]，然而目前對患者植入的鈦板是否會影響其生長發育及是否需常規取出的意見不一。Wheeler等[3]認為，術后3～6個月應常規將鈦板取出；而Siy等[4]則認為，二次手術的創傷及不良反應可能對患者的生長發育影響更大。本研究針對此臨床問題，對下頜骨骨折切開復位鈦板鈦釘堅強內固定術后，行鈦板鈦釘取出術和未行鈦板鈦釘取出術的兒童患者進行長期隨訪，比較2種方案對患者下頜骨生長發育的影響，以供臨床參考。

1 材料和方法

1.1 病例資料

對1994年1月—2010年12月于四川大學華西口腔醫院行下頜骨ORIF的兒童患者進行資料回顧，共31例患者符合納入及排除標準，最終有15例患者參與了回訪研究，其中8例未行鈦板鈦釘取出術（未取鈦板組），7例已行鈦板鈦釘取出術（取鈦板組）。本試驗獲得了四川大學華西口腔醫學院倫理委員會的支持，并且患者和家屬知情同意。病例的納入標準：1）患者受傷年齡及取出鈦板年齡均小于12歲，回訪年齡滿16歲；2）有完善的病史記錄及影像學資料。排除標準：1）排除有全身系統性疾病、遺傳病史、外傷史及頜面部手術史的患者；2）排除存在口呼吸、吮指及偏側咀嚼等不良習慣的患者；3）排除回訪前曾行正畸治療或面部美容治療的患者；4）排除植入內固定鈦板鈦釘后發生感染、排異反應的患者。

1.2 方法

1.2.1 收集病史及病歷資料 通過病歷及圍手術期資料記錄患者的受傷原因、骨折部位、類型及其嚴重程度，并通過手術記錄了解手術方案及經過、植入鈦板的部位和數量等治療情況。

1.2.2 術后隨訪及臨床?？茩z查 詢問患者術后恢復情況、頜間牽引和張口訓練時間及質量等病史，并進行常規專科檢查，記錄張口度，采集正側面照片。

1.2.3 影像學資料分析 拍攝全景片、后前位片及錐形術CT（cone beam CT，CBCT）。使用mimics 10.01軟件對患者CBCT數據進行三維重建，在三維重建影像上確定髁頂點（Co）、下頜角點（Go）、頦前點（Pg），測量患者雙側下頜升支高度（a）、下頜體部長度（b）及下頜骨長度（c）（圖1）。

圖1 影像學測量Fig 1 Radiographic measurement

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，對定量資料數據進行成組設計兩樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 隨訪結果

15例患者受傷時的平均年齡為8.9（5～12）歲，其中取鈦板組平均受傷年齡為8.4（6～10）歲，于術后10.5（7～18）個月取出鈦板。所有患者術后平均隨訪時間為9.4（4～15）年，手術均順利完成，口頜功能恢復良好，面部外形基本對稱，全景片及CT檢查所有病例骨折愈合良好，無明顯手術并發癥。

2.2 ?？企w檢及影像學檢查結果

?？企w檢及影像學檢查結果見表1。

表1 ?？企w檢及影像學檢查結果Tab 1 The results of oral and radiological examination

15例患者中，14例患者術后復查時的最大張口度大于等于35 mm，僅未取鈦板組中有1例患者張口度為30 mm。未取鈦板組的8例患者CBCT三維重建影像中，可觀察到鈦板的表面被新生骨質所包裹（圖2）。涉及髁突骨折的病例，不管髁突骨折是采取手術治療還是保守治療，CBCT三維重建均可見髁突結構表現異常。未取鈦板組的下頜支高度、下頜體長度和下頜骨長度左右側差值的絕對值略大于取鈦板組，但兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖2 病例8的CBCT三維重建可見左側髁突發育異常，下頜骨頦部新生骨質覆蓋在鈦板鈦釘表面Fig 2 3D reconstruction of CBCT of case 8 showed abnormalities in the left mandibular condylar and new bone covered the surface of titanium screws in the mandibular symphysis

3 討論

兒童頜骨骨折對頜面部的生長發育有很大影響，可能造成患者成年后的面部畸形，因此需要及時正確的處理以及個性化的治療方案。由于兒童頜面部骨骼更富延展性，在骨折斷端移位不明顯的情況下，一般采用保守治療。但是，對于有嚴重錯位的開放性、全面部復雜性及錯位愈合的陳舊性等骨折，ORIF仍十分必要[2]。盡管近年出現的可吸收內固定材料越來越成功地應用于兒童下頜骨骨折的治療中，但是對于復雜性骨折，可吸收材料出現的感染、折斷、異物排斥反應以及固定強度不足所造成的錯位愈合等并發癥的發生率均略高于鈦板鈦釘固位[5]。到目前為止，仍沒有明確的研究結果表明在兒童下頜骨骨折中可吸收內固定材料的固定效果優于金屬內固定材料。考慮到經濟、可操作性及手術效果等因素，金屬內固定材料仍廣泛地應用于兒童復雜性下頜骨骨折的治療中。

植入的金屬內固定材料是否會對兒童的生長發育產生干擾，是否需要常規移除，目前仍存在較大爭議。由于存在倫理學限制，這方面的研究多集中于動物實驗。王一波等[6]使用生長發育期的兔子制作下頜骨骨折模型，并使用鈦板鈦釘對其進行ORIF，通過術后的長期觀察，植入的鈦板鈦釘并未對實驗動物的下頜骨生長發育產生明顯影響。也有學者的研究結果相反，Yaremchuk等[7]在動物實驗中發現，鈦板鈦釘對顱面部的生長發育存在影響。由于缺乏對兒童下頜骨骨折術后長期的追蹤回訪研究，目前還沒有一致性的結論表明長期存留的鈦板鈦釘是否會對兒童下頜骨的生長發育產生限制。本研究針對該問題，對跨越生長發育期的兒童下頜骨骨折進行了長期隨訪，以便為今后兒童下頜骨骨折臨床治療方案的選擇提供較為可靠的臨床依據。

由于下頜骨的生長發育過程持續時間較長，其間接觸的眾多環境因素與自身因素均可對其產生影響，因此本研究制訂了嚴格的患者納入排除標準，首先篩選出的患者下頜骨骨折發病年齡均在12歲之前，因超過該年齡，下頜骨就幾乎發育完成，即使骨折對其生長發育存在干擾也非常有限。制定患者的回訪年齡應年滿16歲，以保證患者頜面部生長發育基本完成[8]。其次，盡量排除研究中除鈦板鈦釘存留以外的影響因素，以保證研究結果的真實性及可靠性。再次，采用CBCT數據進行三維重建，在三維空間上對下頜骨進行更加直觀精確的測量[9]。由于回訪年限跨越較大、人口的流動性較強等原因，部分患者未能全程參與本次回訪研究。

本研究結果顯示，進入最終研究的15例患者無論在頜面部外形上還是口頜功能上均取得了令人滿意的治療效果。盡管在下頜骨三維測量數據中，存在未取出內固定材料的病例左右側不對稱性略大于已取出內固定材料的病例，但其差異并無統計學意義（P＞0.05），可以將這些偏差看作是個體差異。Lu[10]曾報道，只有當顱面部骨骼的不對稱大于3%或3 mm時，臨床上才可能辨別出來，因此，只要其差值在可接受范圍內，均可認為其為處于客觀環境中的個別正常形態。

本研究15例患者中，14例患者術后復查時的最大張口度大于等于35 mm，僅未取出組中有1例患者的張口度為30 mm，根據病史可知，該患者合并左側髁突囊內骨折行保守治療，CBCT三維重建可見其髁突改建后形態異常。據此可認為，下頜骨骨折堅強內固定對患者張口度影響較小。在未取鈦板組的8例患者中，影像學測量值左右側之差的絕對值大于3 mm的病例中，多涉及下頜骨髁突骨折，從臨床檢查及影像學檢查結果可以看出，不管髁突骨折是采取手術治療還是保守治療，髁突結構均表現異常，說明髁突骨折后髁突形態的自我重塑能力有限。Thorén等[11]研究了24例兒童髁突骨折病例，平均隨訪時間為4.1年，在這些病例中83%的髁突移位骨折重塑不完全，80%的髁突移位骨折側的下頜支高度較無移位側短，因此鈦板鈦釘等內固定材料并不是髁突骨折后結構異常的主要原因。根據Moss ML的功能基質理論，下頜骨的橫向和前后向的生長發育是通過不同區域骨質的吸收和沉積實現的[12]。在這8例患者的CBCT三維重建資料中，可觀察到鈦板的表面被新生骨質所包裹，說明鈦板鈦釘的存在并未限制下頜骨新骨的形成。在已取出鈦板的7例患者中，影像學檢查發現，雙側下頜骨發育不對稱的現象依然存在，但基本上都在3 mm以內。根據對患者基本信息以及手術記錄情況的綜合分析，筆者認為下頜骨骨折發生的部位和類型、手術選擇的時機、患者受傷時的年齡以及術后骨折區域的局部血供情況，都可能對患者下頜骨的生長發育情況產生影響。

綜上，本研究認為鈦板鈦釘植入對兒童下頜骨的生長發育無明顯影響，鑒于二次手術鈦板取出可能造成的二次創傷，不推薦常規取出鈦板鈦釘等內固定材料。盡管本實驗研究的隨訪時間跨度較長，但是對于髁突結構異常的病例，或許需要更長的隨訪時間來證實其對顳下頜關節功能的影響，并且由于納入的病例數較少，無法進行更詳盡的統計學分析，今后應爭取更多的病例進行研究。

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