小兒肺炎“六問”

趙媛媛

導讀：小兒肺炎是兒童常見病，癥狀為發熱、咳嗽、呼吸困難，也有不發熱而咳喘重者。如治療不徹底，易反復發作、引起多種重癥并發癥。小兒肺炎可見于小兒時期的各個年齡階段，尤其是3歲以下者居多。并且年齡越小，發病率越高，癥狀越不典型，容易出現重癥、合并癥，病死率較高。據世界衛生組織（WHO）統計全世界每年因為肺炎死亡的5歲以下兒童有400萬，在我國約有30萬5歲以下兒童死于肺炎，嚴重影響小兒的身心健康。

何時要警惕肺炎經常有家長抱怨說：“現在都不知怎么帶孩子去醫院看病了，醫生第1天說是感冒，第3天說是氣管炎，第5天就說是肺炎了，吃了藥也不見任何效果?！笔堑?，家長說的沒錯，肺炎的產生多是從上呼吸道開始，再到氣管、支氣管，最后到肺泡，需要經歷一段過程。在這個過程中及時地治療可能會阻斷病情的進展，但有時候因為存在個體差異、對藥物的敏感程度、以及是否積極履行治療方案等因素而導致病情發展，最終形成肺炎。那么作為家長應注意在哪些情況下要警惕肺炎呢。臨床上大部分肺炎的最初癥狀和感冒是一樣的，像是發熱、怕冷、無汗、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等癥狀都可見到。但普通感冒的癥狀大概在3～5天左右會緩解，如果癥狀不見緩解，反而是逐漸加重，比如持續發熱，咳嗽加重，甚至出現喘息的情況，就要警惕有可能是肺炎了，應及時到醫院就診或復診。

肺炎有哪些表現有的家長說：“我的孩子不發燒，大夫診斷了肺炎”，有的家長說：“我的孩子不咳嗽，大夫也診斷了肺炎”，那么肺炎會有什么樣的表現呢，肺炎的典型表現在臨床上可以概括為“熱、咳、痰、喘”四個字。也就是說肺炎患兒在急性期能夠見到發熱、咳嗽、咳痰、喘息或氣急的表現，但并非都會出現如此典型的癥狀。對于發熱而言，大部分孩子可以見到。也有一部分孩子在整個肺炎病程中都沒有發熱的癥狀，一些小嬰兒不但沒有發熱，甚至會出現體溫不足36℃的低體溫的情況。對于咳嗽而言，大部分孩子可以見到，一般過程是早期咳嗽無痰，以干咳為主，隨著病情發展，咳嗽逐漸帶痰，恢復期的時候會出現因痰刺激而產生咳，患兒往往是在晨起或活動后出現咳嗽，每次咳嗽都帶有痰聲。既然肺炎病程中可以不發熱，可以不咳嗽，那么是不是就沒有引起我們警惕的癥狀了呢？不是的，在肺炎急性都具備的一個癥狀就是喘息或氣息。出現什么情況才是喘息或氣急呢？主要從以下幾個方面來判斷。第一，兒童的呼吸頻率較正常狀態明顯增快：第二，兒童的呼吸動度較正常狀態下明顯增強，我們能夠看見的是患兒的腹部起伏較大；第三，孩子不能平躺入睡，只能是抱著睡覺：第四，口唇、鼻翼周圍發青或發紺：第五，脖子和鎖骨交界處（胸骨上窩）明顯凹陷。一旦出現以上五種情況的任何一種，都表明患兒存在不同程度的喘息或氣急，應該引起家長的重視。

孩子是否需要拍胸片診斷肺炎

有的家長說：“醫生聽我的孩子說是肺炎了，還非得讓拍片子。既然已經通過聽診診斷是肺炎了，還有拍片于必要嗎？”關于肺炎的診斷，在具備上述臨床表現的同時，應根據肺部聽診和胸部輔助檢查來確診。肺部聽診是個技術活，需要專業醫生來完成，因為沒有任何副作用，家長也容易接受，但是有時可能存在漏診的情況。胸部常用的輔助檢查主要有胸透、X光片和肺部CT，不但能夠確診肺炎，并且能夠反映肺部炎癥的范圍，來確定病情的輕重。胸透是動態的透視觀察，需要×光在胸部移動照射，一般要觀察5秒左右，有異常時可能需要觀察到十秒。胸透的曝光量射線是胸片的幾十倍。并且胸透的結果只能是由操作人員進行描述，沒有圖像記錄，也不利于治療前后的對比。CT是根據被測物體各部分對射線的吸收與透過率不同，由計算機采集透過射線并形成三維立體成像，能發現更多體內部位的細小病變。胸片是常規體檢項目，主要是指通過×光檢查胸部異常。大都在0.15～0.30秒可完成檢查，輻射量比較微小。如果按輻射對健康的影響來排序，由大到小依次為CT、胸透、胸片。對于兒童而言，目前專家達成的共識是盡可能的減少胸透的使用會更加安全。

家長可能會問：“既然胸片檢查在肺炎的診斷及預后中起這么重要的作用，為什么醫生不一開始就給我的孩子拍片檢查呢？”肺炎的產生是一個漸變的過程，是一個從上呼吸道逐漸發展到下呼吸道的過程。如果檢查的過早，可能不會檢查出陽性結果，但隨著病變進展肺部炎癥會逐漸出現，而短時間內多次行X光檢查會對兒童造成較大損傷。因此作為一名合格的兒科臨床醫生不會因為孩子一出現咳嗽就讓他接受X光的檢查，而是根據臨床癥狀，比如咳嗽1周以上不見好轉，或是發熱超過5天以上不能用上呼吸道感染解釋病情，或是疾病早期肺部聽診存在明顯異常，兩側呼吸音不對稱時才會選擇拍胸片。

肺炎有“根”嗎

有的家長在就診時說：“我的孩子三天兩頭得肺炎，想找中醫看看把肺炎的根除掉”。這里要強調一點：肺炎是沒有“根”的，即使得了肺炎經過及時恰當地治療是可以完全恢復的。家長所說的“根”可能存在三種情況。一是診斷有誤。肺炎的診斷要靠癥狀、體征，并且結合胸部檢查來確診。臨床有很多疾病可能會表現為肺炎樣的改變，如支氣管哮喘的急性發作、肺結核等，其中支氣管哮喘最容易和肺炎混淆。二者都會有發熱、咳嗽、喘息，肺部聽診可以聽到羅音，胸片顯示有密度增高影。但哮喘是反復發作的咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難，發作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，可經治療或自行緩解。一般有個人或家族過敏史，比如濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等。不管是中醫還是西醫都認為哮喘有“根”，并且強調緩解期的治療，即“除根”。二是治療不徹底。很多肺炎的患兒反復發作的原因是根本就沒有治好。家長經常會在孩子臨床癥狀緩解后比如體溫正常，咳嗽減輕，就會以過多輸液會對孩子不利、服用中藥困難、以及耽誤孩子上學等理由而停止治療。這樣沒有完全治愈的疾病會在復感外邪、飲食不當或過度勞累的因素下導致癥狀加重，病情遷延。從臨床角度來看肺炎治愈的標準要達到體溫穩定后至少3天以上，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，肺部聽診正常。三是發育異常。很多孩子反復肺炎的原因是先天發育異常，比如先天性肺葉過度充氣、支氣管閉鎖、支氣管囊腫、肺隔離癥等。還有免疫功能低下導致的反復肺部感染。只有消除了這些原因，才能達到減少發作的次數。endprint

得了肺炎就一定要打針嗎

有的家長問：“孩子得了肺炎一定要打針嗎？”從病原菌的角度來看肺炎主要是感染細菌和病毒引起，近年來肺炎支原體的感染也呈逐年上升的趨勢。從治療的角度來看，肺炎主要以抗感染為主，包括抗菌、抗病毒、抗支原體，以及對癥治療如化痰、補液等。對于細菌性肺炎和肺炎支原體肺炎，可以選擇靜脈使用抗生素，但必須有循證醫學的支持，比如血常規中白細胞計數升高，以中性粒為主，C反應蛋白增高，肺炎支原體抗體滴度測定≥1：160，或治療前后抗體滴度呈4倍以上改變等，最好是在明確細菌的種類及其敏感藥物時再應用。而對于病毒性肺炎，目前常用的抗病毒藥物如利巴韋林、干擾素、更昔洛韋等。而中醫藥著眼于整體，采取辨證論治，因人、因時、因地治宜，在預防和治療病毒感染方面具有提高機體免疫功能，抑制多種病原，改善臨床癥狀如咳嗽、咳痰，促進肺部羅音吸收方面顯示了安全、有效的特色優勢。給藥方式多種多樣，可以口服，也可以采取灌腸的方式，既避免了肝臟的首過效應，提高生物利用度，也克服了藥苦難以服用的缺點。同時配合中醫外治法，如敷胸、霧化吸入等特色療法可以縮短病程。因此即使患了肺炎也不一定非得打針。對于病毒性肺炎可以首選中醫藥治療，對于細菌性肺炎和支原體肺炎可以配合中藥治療，效果往往都優于單純西醫治療。

家有肺炎寶寶家長如何護理

◆高熱時，密切觀察患兒體溫，因體溫的變化情況常能幫助判定病情或提示是否發生并發癥。

◆置患兒于半臥位或抬高床頭，盡量避免患兒哭鬧，減少氧的消耗。按醫囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。及時處理腹脹以免影響呼吸可用中藥或松節油熱敷腹部、肛管排氣或針灸天樞、神闕等穴。

◆保持室內適當的溫度和濕度，鼓勵患兒多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。多幫助患兒翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內合掌成空心狀，由下向上，由外向內地輕口口背部，以利分泌物排出。也可進行體位引流。給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢。

◆預防心力衰竭，密切觀察病情，若出現呼吸加快、心率忽然加速、肝臟短時間內迅速增大、心音低鈍、頸靜脈怒張等，應及時通知醫生，并按心力衰竭進行護理。

◆密切觀察病情及時發現并發癥，發熱持續不退或退而復升，中毒癥狀加重，呼吸困難，頻繁咳嗽，咳出大量膿性痰多提示可能并發了肺膿腫。若忽然病情加重，出現劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發紺、脈率加快、煩躁不安、患側呼吸運動受限等，應考慮并發膿胸或膿氣胸的可能。

◆供給高熱量、高蛋白、高維生素而又清淡、易消化的流食、半流食物。

編輯/王艷endprint