生血湯治療老年人特發性血小板減少性紫癜臨床觀察

王 輝 陳 琳

西安市中醫醫院(西安 710021)

生血湯治療老年人特發性血小板減少性紫癜臨床觀察

王 輝 陳 琳

西安市中醫醫院(西安 710021)

目的：觀察生血湯治療老年人特發性血小板減少性紫癜的臨床療效。方法：治療組給予生血湯口服治療，對照組給予維血寧治療。結果：治療組疾病治療結果及癥候療效結果較對照組有差異(P<0.05)。結論：生血湯治療特發性血小板減少性紫癜有良好效果，且能提高患者的生活質量，并且無明顯副作用。

特發性血小板減少性紫癜(ITP)是由于血小板過度破壞，以致在臨床上有廣泛皮膚粘膜及內臟出血的癥狀，在化驗上有血小板減少，血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現，骨髓檢查有骨髓巨核細胞發育成熟障礙為特征的一組免疫介導的出血性疾病。其發病率約為8～10/10萬人口，臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，發病前1～2周有上呼吸道感染史，一般為自限性，約80%的患兒在6個月內自愈；后者多見于成人，病前無明顯的病毒感染或其他疾病史，常隱匿起病，多緩慢發展，在成年女性發病率高于男性，且近10年來65歲以上高齡人群發病率明顯增高，以散在的皮膚出血點及較輕的出血癥狀，如鼻出血、牙齦出血等為首發癥狀，紫癜及出血點可出現在全身任何部位的皮膚或黏膜，以雙下肢及雙側上肢遠端常見。有些患者甚至在體檢時發現血小板降低，并無臨床癥狀。西醫以抑制血小板的破壞，減輕出血癥狀為原則，又不因治療而引起嚴重不良反應為主要目的，常用藥物為糖皮質激素，如無效或有激素禁忌癥者，則可給予免疫球蛋白或丙種球蛋白治療，必要時可脾臟切除或加用免疫抑制劑，但臨床效果有限且副作用大，特別是對于老年患者來說常合并冠心病、糖尿病、高血壓等在治療中難度更大，中醫在治療本病時效果好，因此筆者廣泛閱讀經典古籍結合藥物現代藥理，自擬生血湯，治療自2009年1月～2015年4月確診為IPT的患者，現將結果報道如下。

臨床資料 ITP的診斷以排除性診斷為主，其要點歸納如下：①查血常規時最少2次提示血小板計數減少，血細胞其他形態無異常；②伴有廣泛出血性改變，可或涉及及皮膚、粘膜、內臟；③脾臟無明顯增大;④骨髓穿刺結果提示骨髓象中巨核細胞數正常或增多，并伴有成熟障礙;⑤給予激素治療或脾切除治療有效;⑥已經排除繼發性血小板減少癥(如再障、MODS、脾亢、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少癥等疾病)。ITP患者的出血與血小板計數息息相關，血小板數在20～50×1012/L之間外界輕度刺激即可引起出血，也有部分病人表現為自發性出血，如四肢瘀點、瘀斑、鼻出血等，血小板計數小于20×1012/L，引起內臟出血機率大，血小板數小于10×1012/L，則易出現顱內出血，甚至危及生命。ITP的治療應分情況選擇治療方式。對于血小板計數大于50×1012/L的患者，如無明顯出血傾向建議定期復查血小板計數，觀察全身有無出血傾向；血小板計數介于(20～50)×1012/L之間，則需評估臨床表現、出血程度及風險，大多需要藥物治療；血小板小于20×1012/L者則應立即采取強有力的治療措施減少出血。選取病例均為50歲以上，符合ITP診斷標準，且患者血小板計數在20×1012/L以上，表現為皮膚粘膜出現瘀斑、瘀點，不伴有內臟出血，全部病例均來自于我院2009年01月～2015年04月的老年病科住院及門診病例，其中男62例，女18例；年齡50～60歲12例，61～70歲38例，71～80歲28例，80歲以上2例；病程1～8年。

治療方法 生血湯方組成：黃芪60g，紫草30g，生地、地榆各20g，茜草、 仙鶴草、丹參各15g，白術、黨參、 丹皮各12g 。加減：氣虛重者，加紅參15g補氣攝血；伴血虛者，加阿膠、熟地、當歸各15g，白芍20g養血補血；伴肝火旺者，加龍膽10g，夏枯草30g，梔子15g以清肝瀉火；伴陰虛者，加玄參、龜板、知母、女貞子、旱蓮草各15g養陰清熱止血；熱壅胃腸，腹脹、便秘者，加大黃、梔子各10g，芒硝6g，厚樸15g；邪熱阻滯經絡，關節腫痛者，加秦艽、豨薟草各15g，白芍10g清熱舒筋；潮熱可加地骨皮15g，白薇、銀柴胡各10g清退虛熱；腎氣不足、腰膝酸軟者，加桑寄生、杜仲、菟絲子各15g補益腎氣；盜汗多者，加五味子15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g收斂止汗；日久兼陽虛者，加淫羊藿、巴戟天、鹿角霜各15g以溫補腎陽。

治療組40例給予上方，水煎約300mL，分早晚兩次口服，對照組給予維血寧 10mL,1d3次口服，療程3月，停藥后隨訪半年。

療效標準 疾病療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中特發性血小板減少性紫癜療效判定標準[1]。顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀，持續三個月以上，持續兩年以上無復發者為臨床治愈；良效：血小板升至50×1012個/L以上或較原水平上升30×1012個/L，無或少出血癥狀，持續三個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續兩周以上；無效：血小板計數及出血癥狀無改善。

癥候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中特發性血小板減少性紫癜癥候判定標準[1]。痊愈：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征有好轉，癥候積分減少≥70%，無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，或有加重，癥候積分減少不足≥30%。總有效率(%)=(總例數-痊愈、顯效、有效例數總和)/總例數%。

治療結果 80例經治療3個月后，脫失病例，治療組2例，對照組3例。

表1 2組治療效果比較

注：△表示P<0.05，有顯著性差異

表2 2組癥候療效結果比較

注：△表示P<0.05，有顯著性差異

討 論 血證是指血不循經，自九竅排出體外，或滲溢于肌膚的一類出血性疾病，從口鼻諸竅而出則咯血、吐血、衄血，泄于前后二陰則尿血、便血，滲出于肌膚則發為紫斑，紫斑好發于四肢，尤以下肢為甚，常反復發作[2]。血證是涉及多個臟腑組織，臨床常見，中醫學對血證的病因、病機及治療原則具有系統而有特色的理論認識，經過多年臨床實踐，積累了豐富的臨床經驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證特別是輕至中度的出血，均能獲得良好的療效。

《內經》的許多篇章對衄血、咳血、血溢、溺血、血泄、嘔血、溲血、便血等病證作了記載[3]；《景岳全書·血證》對血證的內容系統、詳盡的歸納總結，認為出血的病機多為為“火盛”及“氣虛”兩個方面。常見病因為感受外邪、憂思氣結化火、飲食不節、飲酒過多、勞倦過度導致心、肝、脾、腎氣陰的損傷，其共同的病機為火熱熏灼、迫血妄行及氣不攝血、血溢脈外兩類；在治則上，張景岳總結治療血證大法為“治火、治氣、治血”三個原則。治火，火熱熏灼，傷及脈絡，血溢脈外是血證最常見的病機，但應辨別實火與虛火，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；治氣，氣為血之帥，氣能攝血，血與氣密切相關，實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣；治血，應根據辨證選擇涼血止血、化瘀止血或收斂止血。對于老年患者來講，以氣虛為本，男性多兼陰虛，女性多兼陽虛，火熱、瘀血為標，高齡體衰，臟腑機能減退，經氣衰減，不能攝血，導致血液溢于肌膚，加之長期勞倦，肝腎損傷，陰虛火旺，迫血妄行致血溢脈外而致出血，出血之后，離經之血未排出而留于體內，蓄結成瘀血，加之氣虛鼓動無力，不能推動血行，瘀血內生，故瘀血亦能導致出血。故治療老年性ITP患者應補氣攝血，涼血消斑為主，依據陰陽偏頗及邪實盛衰佐以滋陰、溫陽及活血藥物。方中黃芪，性甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經，重用60g為君意在補氣攝血；白術，味苦，甘，性溫，歸脾、胃經，健脾益氣助黃芪補氣；黨參，味甘，性平，補中益氣、健脾養血，治一般虛證，可代替人參使用；紫草，性苦，寒，涼血，活血，清熱，為治療紫斑要藥，藥理研究指出紫草對溶血小板激活因子乙酞轉移酶有抑制作用，從而減少血小板破壞；生地，甘，寒，歸心，肝，腎經，清熱涼血，養陰生津，現代研究提示生地有抗凝血酶、縮短血液凝固時間的作用；丹皮，味苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經，清熱涼血，活血散瘀；地榆，苦、酸、澀，微寒，涼血止血，藥理學研究地榆中鞣質含量較高，可促進血小板聚集，加速凝血；茜草，苦寒，歸肝經，涼血活血，祛瘀通經，藥理學顯示凝血酶原時間及部分凝血活酶時間縮短，有明顯的促進血液凝固作用，可糾正肝素所引起的凝血障礙；仙鶴草，苦，澀，平，歸心、肝經，收斂止血，近期報道提示有促凝血作用；丹參味苦，微寒，歸心、肝經，活血行氣，化瘀涼血，與諸藥配伍有止血而不留瘀的優點。本研究依據老年患者的體質及發病特點，自擬生血湯無論從癥狀緩解及化驗指標上均有明顯改善，大大提高患者生活質量。

[1] 國家食品藥品監督管理總局．中藥新藥臨床研究指導原則[S]．北京:中國醫藥科技出版社，2003:182-184 .

[2] 文鴻光.加味八珍湯聯合小劑量醋酸潑尼松片治療特發性血小板減少性紫癜臨床研究[J].中醫藥信息，2015，32(1)：84-86.

[3] 黃帝內經[M]．北京:人民衛生出版社，2013:17.

(收稿2015-04-11；修回2015-05-09)

紫癜，血小板減少性，特發性/中醫藥療法 @生血湯

R558.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.039