我院1例大額費用住院病例用藥合理性分析

王 歡，龍遠華，劉同華

（中國人民解放軍第三軍醫大學新橋醫院藥學部，重慶 400037）

我院1例大額費用住院病例用藥合理性分析

王 歡，龍遠華，劉同華

（中國人民解放軍第三軍醫大學新橋醫院藥學部，重慶 400037）

醫療費用的過度增長已引起人們的極大關注，同時也是住院患者和家屬最關心的問題。住院費用偏高往往會造成患者家庭的嚴重經濟負擔，更有可能會引發患者與醫院的矛盾。藥師有必要、有責任對大額費用住院病例的用藥合理性進行分析，以促進臨床合理用藥。該文從用藥金額及用藥時間對醫院1例大額費用住院病例（住院費用為236 431.61元，藥品費用為155 206.02元，藥品費用占住院費用的65.65%）進行用藥合理性分析，結果此患者住院用藥基本合理。

大額費用住院病例；藥品金額；合理用藥

醫學新技術的不斷發展，昂貴儀器設備的使用，醫療服務需求的不斷增長，人口趨于老齡化及疾病譜的改變，使得住院患者的費用呈現快速上漲的趨勢，過度醫療現象引起了患者及社會的關注［1］。藥品費用是患者住院治療費用的主要組成部分，臨床數萬元以上住院費用的病例（在此稱之為大額費用住院病例）已不罕見，且數量逐年增多。因此，對大額費用住院病例用藥合理性的分析是促進臨床合理治療的關鍵。現就我院1例大額費用住院病例的用藥情況進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，75歲，住院58 d。因咳嗽、咳痰伴發熱10 d入院。入院前已經過文丘里面罩吸氧、頭孢米諾抗感染、抑酸、祛痰、平喘、靜脈營養等治療后曾有好轉，后再次出現發熱，伴寒戰，體溫39.2℃，考慮誤吸可能性大。入院前2 d患者精神極差，逐漸呼之不應，為進一步診治收入院。既往確診帕金森綜合征3年，長期口服美多巴125 mg、每日3次治療；7個月前因摔倒致左側股骨骨折，未行手術治療，長期臥床，半個月前開始不能言語。入院診斷為重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、電解質紊亂、低蛋白血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征可能、帕金森綜合征、骨折后、腦積水。入院后診斷重癥肺炎，予美羅培南、萬古霉素、氟康唑抗感染治療，予抑酸、補液、營養支持等治療。因患者有胃腸道出血，未予抗凝治療。入院次日采集痰標本，涂片結果為真菌孢子、凝固酶陰性葡萄球菌，痰培養為白色假絲酵母菌，維持原方案抗感染。治療7 d后改為左氧氟沙星、氨曲南、氟康唑、萬古霉素抗感染，因患者體溫仍高，4 d后停用左氧氟沙星、氨曲南，加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，體溫波動在36.8～38.8℃，間斷復查血常規示白細胞正常、中性粒細胞比波動在74%～92%。第2次痰培養為全耐藥鮑曼不動桿菌，第3次痰培養（7 d后）未見肺炎克雷伯桿菌，逐漸停用萬古霉素和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氟康唑，并加用頭孢米諾抗感染治療。后復查降鈣素原（PCT）0.53 ng／mL，痰培養為鮑曼不動桿菌、白色假絲酵母菌，考慮仍存在感染，加用依替米星抗感染治療，仍間斷發熱，7 d后將依替米星更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉5 g，每8 h 1次抗感染治療，體溫波動在37.3～38.2℃，復查胸部X線攝片示較前好轉，復查PCT 0.12 ng／mL，停用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，最高體溫37.8℃。患者間斷有胃腸道出血，予泮托拉唑鈉抑酸及凝血酶、血凝酶、云南白藥等止血治療，予鼻飼腸內營養混懸液治療；同時予祛痰、平喘、利尿、營養支持、調整電解質等治療，治愈出院。

2 住院藥品費用統計與分析

2.1 統計

患者住院費用為236 431.61元，藥品費用為155 206.02元，藥品費用占住院費用的65.65%。患者住院58 d，每日平均藥品費用為2 675.97元。計算單品種藥品的費用（按通用名合并計算，不同廠家的同一品種費用相加），得到排名前10的藥品品種及其構成比，見表1。

表1 單品種藥品費用排名前10的藥品

再分類計算各類藥品費用占住院總藥費的比例，排名前6位的藥品類別分別為營養支持藥物39 043.79元（占25.16%），抗感染藥物30 051.92元（占19.36%），消化系統藥物15 158.40元（占9.77%），血液系統藥物13621.05元（占8.78%），呼吸系統藥物12601.58元（占8.12%），神經系統藥物11695.4元（占7.54%）。

2.2 綜合用藥分析

主要根據藥品說明書和各疾病的診治指南，參閱病歷的病程記錄和各項檢驗、檢查結果，對整個治療過程進行用藥合理性評價，主要對金額較大的各系統用藥及超藥品說明書范圍給藥的情況進行評述。

營養支持類藥物：患者入院時呼之不應，重癥肺炎診斷明確，血生化提示低蛋白血癥，且為老年骨折后，根據《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）》、《歐洲重癥患者腸內營養指南（2006）》與《歐洲重癥患者腸外營養指南（2009）》，需要給予營養支持。針對該患者臨床不同時期采用了不同的營養支持方案，包括腸內營養、腸外營養及腸內腸外聯合營養的方案。在腸內營養制劑中，腸內營養乳劑使用金額排名第7。其藥品說明書規定，用于有胃腸道功能的營養不良或攝入障礙患者，包括創傷或顱面部、頸部手術后患者。該患者使用此藥補充蛋白質，有用藥指征。腸外營養制劑的使用金額雖排名第1，但其與碳水化合物、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質及微量元素組成腸外營養液（TPN），從中心靜脈勻速輸注，并根據患者每日所需熱卡調整劑量。所用藥物亦符合指南推薦，也針對了患者的臨床需求給藥，屬合理用藥。

抗感染藥物：入院后結合患者體征及血常規（以中性粒細胞升高為主），首先考慮肺部感染可能性大，給予強效、全覆蓋的萬古霉素、氟康唑、美羅培南抗感染治療。絕大多數重癥肺炎是多菌混合感染，且具有一定耐藥性。因此，治療重癥肺炎的抗菌藥物必須早期、及時、全面覆蓋可能致病的細菌。該初始治療方案以檢查結果為依據，覆蓋了除非典型病原菌外的病原體，符合治療原則，且患者癥狀逐漸好轉。住院期間，為明確病原菌，避免不適當的抗菌藥物治療所導致的嚴重后果，不斷地收集了患者的血和痰標本進行細菌培養，并根據患者的體征和藥物敏感性試驗結果，及時調整抗菌藥物品種，最后停用抗菌藥物。患者入院以來，間斷低熱，體溫波動在36～38.4℃，用藥調整與患者的體溫變化關聯性不大，故懷疑藥物熱，后停用所有抗菌藥物；2 d后查PCT 0.43 ng／mL，提示局部感染，繼續抗感染治療，先后予依替米星和哌拉西林舒巴坦治療，在出院前7 d患者病情穩定，白細胞、中性粒細胞計數不高，停用所有抗菌藥物。整個抗感染治療過程以患者病情和各種檢查指標為依據，患者最后好轉出院，治療方案合理。

消化系統藥物：患者在治療過程中出現了應激性潰瘍、腸道菌群失調，故加用了注射用還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、復方甘草酸苷、門冬氨酸鳥氨酸進行保肝治療，加用碳酸氫鈉片、雷尼替丁、奧美拉唑等藥物抗潰瘍治療，針對腸道菌群失調應用了枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊治療。因此，消化系統藥物的應用符合用藥指征。

血液系統藥物：患者自入院以來，胃液潛血檢查結果幾乎一直呈陽性，故凝血酶和血凝酶的使用幾乎貫穿整個住院期間。凝血酶粉針的用藥濃度100 U／mL，為合理用藥濃度，該項雖花費較多，但有明確用藥指征，屬合理用藥。

其他：該患者使用的氨溴索費用也比較高，入院后持續用藥直至出院。其中前39 d的給藥劑量明顯不符合藥品說明書的用法、用量，但有文獻指出，大劑量氨溴索對于減輕肺部呼吸道炎癥，對于提高肺部、呼吸道、抗菌藥物的活性，以及增強抗菌治療效果均有更好的作用［2］。

用藥分析顯示，整個住院期間，患者用藥基本合理，藥品各類別的費用比例基本符合患者的治療特點；保肝藥的使用稍欠用藥指征和病程記錄；中藥注射劑所占比例不小，利弊有待分析；使用臨床大劑量的鹽酸氨溴索是否合理，有待大樣本對照試驗證實。我國社區獲得性肺炎（CAP）住院費用中藥品費用所占比例最大［3］，該患者的藥品費用比例為65.65%，符合相關文獻的報道。該患者的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥12 d，金額排名在第8名，符合相關文獻關于頭孢類抗菌藥物的報道。頭孢類抗菌藥物在醫院臨床使用是最多的，其藥品價格都相對較高［4］，但金額高并不代表用藥不合理。綜上分析，該大額住院病例的用藥基本合理。

3 結語

眾所周知，醫療保險管理的目標是保險基金的收支平衡，使有限的醫療保險費用發揮更大的效益［5］，以適應醫療保險制度的改革［6］。藥師的大額病例分析工作亦是為醫療保險負責，從藥品費用比例、用藥合理性等方面分析患者住院期間的用藥，以達到醫療保險和患者付出的藥品費用發揮最大的效益。

控制大額住院病例費用的增長，是維持醫保收支平衡、保障順利實施基本醫療保險制度的關鍵，也是社會統籌及補充醫療保險重點控制的主要對象［7］。因此，應積極改進分析方法，主動加強大額費用住院病例的管理，在確保醫療質量的同時，減少或避免不必要的資源浪費。

［1］龐 宇.高額住院費用病例費用及基本特征分析［J］.醫學信息，2008，21（4）：495－498.

［2］許 申.氨溴索的臨床應用進展［J］.臨床肺科雜志，2009，14（8）：1 053－1 055.

［3］周慶濤.低危社區獲得性肺炎住院費用影響因素分析［J］.國際呼吸雜志，2007，27（21）：1 607－1 610.

［4］唐圣春.對藥品價格及藥品費用的再認識［J］.中國衛生經濟，2008，27（3）：53－55.

［5］王龍興.上海市醫療保險制度改革的實踐［J］.中華醫院管理雜志，2000，16（5）：282.

［6］劉 建.高東宸醫療保險制度對醫院的影響與對策［J］.中華醫院管理雜志，2001，17（2）：279.

［7］王莉燕.綜合性醫院大額住院醫療費用分析［J］.醫學與社會，2005，18（10）：55－58.

R969.3；R952；F407.7

A

1006－4931（2015）02－0057－03

王歡，藥師，研究方向為藥事管理，（電話）023－68774713（電子信箱）228807930＠qq.com；劉國華，男，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，本文通訊作者，（電話）023－68774713。

2014－05－22）