重癥監護室下呼吸道感染的最佳藥品選擇

鄭冬妮，徐

（四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

重癥監護室下呼吸道感染的最佳藥品選擇

（四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 610041）

目的 探討重癥監護室（ICU）下呼吸道感染經驗性治療的最佳用藥。方法 通過文獻研究并結合臨床實踐，分析評估ICU下呼吸道感染病原菌分布及耐藥情況，從而得出經驗性治療最佳藥品的選擇。結果與結論 根據ICU患者的下呼吸道感染情況及病原菌分布特點，碳青霉烯類是最有效的經驗性治療藥物。

重癥監護室；下呼吸道感染；合理用藥

重癥監護室（ICU）的下呼吸道感染對患者造成的危害極大，醫護人員對此應高度重視，需要明確某類藥品能在最短時間內加以解決。筆者從藥理臨床實踐等方面著手分析ICU下呼吸道感染患者的最佳使用藥品，同時對非ICU患者的下呼吸道感染的用藥也做了探討，現報道如下。

1 通常情況下病原菌分布及適用藥品

1.1 病原菌分布

通常情況下，下呼吸道感染的病原菌主要為革蘭陰性（G－）菌和革蘭陽性（G＋）菌［1－2］，詳見表1。其中G＋菌主要包括肺炎鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和鏈球菌屬，而G－菌主要以肺炎克雷伯菌和流感嗜血桿菌為主。從數量和種類來講，G＋菌的數量多于G－菌。

表1 通常情況下呼吸道感染病原菌分布情況（%）

1.2 適用藥品

針對通常情況的下呼吸道感染病原菌分布情況，臨床適用藥品有喹諾酮類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等。每類藥品都有其主要殺滅的病原菌，對其他病原菌雖有殺滅作用，但作用不明顯，其臨床療效也不明顯，見表2。可見，雖然每類藥品對其他病原菌也有殺滅作用，但因作用不明顯，故不宜作為臨床適用藥品的選擇。

表2 通常情況下呼吸道感染適用藥品的抗菌譜

2 ICU病原菌分布特征

2.1 病原菌分布情況

ICU的下呼吸道感染有別于通常情況，這種區別不僅在于對患者造成的危害程度不同，還表現在病原菌分布的差異性。臨床統計的ICU下呼吸道感染病原菌分布的情況［3－4］見表3。可見，通常情況下的下呼吸道感染的病原菌種類與ICU有差異，且2種不同情況的下呼吸道感染同種病原菌量的多寡也不同。

表3 ICU下呼吸道病原菌分布情況（%）

2.2 ICU病原菌分布特異性

從ICU下呼吸道感染病原菌分布的情況來看，不僅與通常情況下呼吸道感染的病原菌種類不盡相同，且每種病原菌分離量的多寡也不同，因而呈現出了ICU下呼吸道感染病原菌分布的特異性，見表4。可見，同一種病原菌在通常情況下與ICU的下呼吸道感染所占比例不同。肺炎鏈球菌所占比例有所變化，重癥組的銅綠假單胞菌所占比例明顯增加。總之，G－菌所占比例比G＋菌更多。

表4 ICU下呼吸道感染病原菌分布特異性（%）

3 ICU下呼吸道感染治療的最佳藥物選擇

ICU下呼吸道感染患者的主要病原菌對不同類抗菌藥物的耐藥率［5－6］見表5。可見，碳青霉烯類藥物治療ICU的下呼吸道感染有一定優勢，于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對其的耐藥率遠低于其他不同種類的抗菌藥物。銅綠假單胞菌對，碳青霉烯類的亞胺培南與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率相當，且由于鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦鈉的敏感性更高，當培養出鮑曼不動桿菌時應選擇頭孢哌酮舒巴坦［7］。這是選擇治療ICU下呼吸道感染患者最佳藥品的重要依據。

4 合理用藥

針對ICU下呼吸感染病原菌分布的特異性及不同藥物對病原菌殺滅效果的比較，選出治療ICU下呼吸道感染患者的最佳藥品是碳青霉烯類藥品。需要注意的是，ICU患者病情復雜且定植菌多，選藥前應從生理、病理、營養、免疫、藥物治療史、體征及檢查結果等方面對患者進行綜合評估，并分析培養出來的微生物是致病菌還是定植菌，結合患者的肝功能和藥物代謝動力學特點，個體化制訂最佳給藥方案。方案確定后，應密切進行療效監護，若治療無效，可能病原菌對碳青霉烯類產生了耐藥（如碳青霉烯類的非發酵菌）或為碳青霉烯類不能覆蓋的病原菌（MRSA，MRCND等），及時調整方案，必要時對部分多重耐藥菌采取聯合抗菌方案。

表5 ICU下呼吸道感染患者主要病原菌的耐藥率比較（%）

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Optimal Drug Selection for Lower Respiratory Tract Infections in ICU

Zheng Dongni，Xu Ting
（Department of Pharmacy，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu，Sichuan，China 610041）

ObjectiveTo understand the optimal drugs for empirically treating lower respiratory tract infections in Intensive Care Unit（ICU）.MethodsThrough the literature research combined with the clinical practice，the pathogens distribution of lower respiratory tract infection and drug resistance situation in ICU were analyzed and evaluated for obtaining the optimal drug selection for the empiric therapy，and thereby obtain the best choice of medicine.Results and ConclusionBased on the situation in the patients with lower respiratory tract infection in ICU and the pathogens distribution characteristics，carbapenems are the most effective drugs for conducting the empirical therapy.

ICU；lower respiratory tract infections；rational drug use

R969.3；R978

A

1006－4931（2015）02－0054－02

鄭冬妮，女，大學本科，主要從事醫院臨床藥學工作，（電子信箱）361197378＠qq.com；徐王廷，男，副教授，主要從事臨床藥學工作，本文通訊作者，（電話）028－85422664（電子信箱）tingx2009＠163.com。

2014－07－28）