我院門急診不合理處方現狀分析與對策探討

史 濤，蔣 娟，林 珍，常花蕾

（中國人民解放軍第174醫院藥劑科，福建 廈門 361003）

我院門急診不合理處方現狀分析與對策探討

史 濤，蔣 娟，林 珍，常花蕾

（中國人民解放軍第174醫院藥劑科，福建 廈門 361003）

目的 促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。方法 依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》（試行）等相關文件的處方點評標準，對2012年7月至2013年9月醫院抽查的門、急診不合理處方進行分類統計，并分析其不合理原因。結果 在抽查的645份不合理處方中，不規范處方467張（72.40%），不適宜處方182張（28.22%），超常處方15張（2.32%）；不合理處方的問題主要集中在臨床診斷與用藥不符或診斷不全，藥品用法、用量不適宜和抗菌藥物的應用不合理等方面。結論 門急診處方總體用藥情況較合理，但仍存在一些問題，醫院應加大合理用藥監管力度，醫師、藥師應加強業務學習和責任心，促進安全、有效、經濟地使用藥品。

處方點評；不合理處方；合理用藥

為強化醫師合理用藥和規范化書寫處方意識，提高處方書寫質量，從2012年6月起，我院醫務處組織藥劑科成立了門急診處方質控小組，開展處方點評工作，并對不合理處方進行干預。現就我院2012年7月至2013年9月門、急診不合理處方的類型及特點進行統計和分析，旨在為我院處方點評結果的持續改進提供參考，并針對不合理處方的現狀提出改進建議。

1 資料與方法

依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》（試行）等處方點評標準，參考藥品說明書和公開發表的國內、外文獻及公開出版的醫學書籍，對我院2012年7月至2013年9月抽查的門、急診處方進行點評，對其中的不合理處方進行系統分類和統計分析，并探討其改進措施。

2 結果與分析

2.1 統計結果

每月不合理處方情況：2012年7月至2013年9月，質控小組共抽查門、急診處方 21 366份，其中不合理處方 645份（3.02%）。開展處方點評工作后，每月不合理處方百分率有顯著降低，詳見圖1。

不合理處方類型分布：在645張不合理處方中，不規范處方467張（72.40%），不適宜處方182張（28.22%），超常處方15張（2.33%），部分處方同時存在多種不合理現象。詳見表1。

2.2 不合理處方分析

2.2.1 不規范處方

圖1 2012年7月至2013年9月每月不合理處方分布

表1 2012年7月至2013年9月不合理處方類型分布

書寫不規范：處方前記、正文、后記內容不完整或缺項，主要表現為年齡、藥物劑型、規格、用法、用量等信息未填寫；處方未寫臨床診斷，患者性別與臨床診斷不符，如女性患者的臨床診斷為男性乳腺增生；此外，健康查體、頭暈、頭痛、腹痛、胸痛、吞咽困難、肢體疼痛、關節痛、肌痛等臨床癥狀，不能作為臨床診斷而隨意開具藥品，因引起這些臨床癥狀的原因很多，應先確診，再對癥開具處方。

臨床診斷與用藥不符：在此次統計的不合理處方中，臨床診斷與用藥不符造成的不合理處方占很大比例。如臨床診斷為2型糖尿病，而開具的藥品為甲巰咪唑片、普萘洛爾片和益心舒膠囊。甲巰咪唑片主要用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥；普萘洛爾為β－受體阻滯劑，常作為二級預防，降低心肌梗死死亡率、高血壓和勞力型心絞痛等；益心舒膠囊則為中成藥，功能主治益氣復脈、活血化瘀、養陰生津。以上3種藥品的適應證均不包括2型糖尿病。造成這種現象的原因可能為臨床醫師對開具處方的系統不熟悉及對處方的規范性不夠重視。

抗菌藥物應用不合理：此類問題主要表現為抗菌藥物使用指征不明確，無指征聯合使用及用法用量不合理。如臨床診斷為腰痛，醫師處方開具的藥品為克拉霉素緩釋片、頭孢克肟顆粒劑和祖師麻片。腰痛是一種臨床癥狀，并不具有抗菌藥物的使用指征，更不能聯合使用，如為了緩解腰痛這個癥狀，只使用具有祛風除濕、活血止痛作用的祖師麻片即可。此外，青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性抗生素，基本無抗生素后效應，亞細菌濃度也不產生抗菌作用。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，通常給藥間隔期內超過 MIC的時間為40%～60%，方可達到良好的殺菌效果，故原則上應采用少量多次，即日用藥總量分3～4次緩慢給予［1］。但醫師開具處方時常將日用藥總量一次性給予，這樣不僅療效不佳，誘發細菌耐藥，還會增加藥品不良事件的發生概率。

超量處方：《處方管理辦法》規定，處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

藥品名稱書寫不規范：如醫師開具清潔腸道準備的復方聚乙二醇電解質散時，處方中使用的是商品名“恒康正清”。而《處方管理辦法》規定，醫師開具處方應當使用藥品通用名稱，不得使用商品名。

2.2.2 用藥不適宜處方

遴選的藥品不適宜：如某男性患者診斷為龜頭炎，用藥為泛昔洛韋膠囊。龜頭炎一般為細菌感染（如念珠菌），不需要使用抗病毒藥物。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：正確的給藥途徑是保證藥品發揮治療作用的關鍵之一。骨質寧擦劑、氟比洛芬巴布膏、青鵬膏劑等為外用制劑，不能用于口服，而在我院的不合理處方中常出現將此類外用制劑用于口服的現象。另外，除濕止癢洗液也為外用制劑，不宜用于納肛。

藥品用法、用量不適宜：雷貝拉唑鈉片屬于長效質子泵抑制劑，可長時間抑制胃酸分泌，用藥后1 h內產生藥效，2～4 h血藥濃度達峰值，作用時間長達48 h，且對胃酸分泌的抑制作用隨劑量的增加只能輕微增強。按藥品說明書規定，每日1次服藥即可達到治療效果，若需增加藥量，可采取提高單次藥量的方法，如口服1日1次，每次20 mg（2片），不合理處方中用量為1日3次，每次20 mg，用量明顯超過正常劑量，容易造成不良反應。此外，一些緩控釋制劑，如美托洛爾緩釋片、尼美舒利緩釋片、硝苯地平控釋片等，由于劑型的特殊性，1日1次即可達到滿意效果。由于醫師對特殊劑型藥品不了解，在處方中將此類藥品的用法用量開為1日2～3次，服藥次數增加容易增加不良反應。

重復給藥：如某患者的臨床診斷為腸易激綜合征，用藥情況為雙歧三聯活菌膠囊、枯草桿菌腸球菌二聯活菌腸溶膠囊。這2種藥物均為微生態藥物，藥理作用相似，均用于調節腸道菌群失調引起的腹瀉、消化不良、便秘等癥，治療時選其中1種即可［2］。有的甚至在同張處方中開具2次相同藥物，且用法用量均相同。

2.2.3 超常處方

超說明書用藥：用藥超過說明書的適應證和劑量范圍，既有盲目性，又易導致不良反應，同時也無法律保護。如氟哌噻噸美利曲辛片的說明書中指出其適應證為輕、中度抑郁和焦慮，而醫師處方中常將其用于呼吸困難等。超說明書用藥并非一定不合理，而是必須遵循一定的原則：一是獲取超說明書用藥相關信息與證據支持；二是患者知情同意；三是經醫院倫理委員會和或藥事管理委員會批準；四是記錄超說明書用藥的原因及療效；五是監測超說明書用藥的不良反應［3］。統計結果顯示，我院對超說明書用藥的管理規定及患者知情同意方面有所欠缺。

3 討論與建議

3.1 醫院應加大監督力度

處方質量是醫療質量的重要組成部分，不合理處方可能導致醫患糾紛及醫療事故，甚至危害患者的生命安全。我院已意識到了提高處方的重要性，制訂了處方點評管理制度，成立了處方點評小組，每月對各科室的處方進行檢查和總結，并把檢查結果公布于院內網上，納入各科室的績效考核。對于不合理處方較多的科室，處方點評小組會同醫務處，深入科室指導，以教育為主、處罰為輔，以解決不合理處方的共性與個性問題。由近1年的處方點評結果顯示，我院的不合理處方已得到很大改善，但仍有很多不足，需引起重視。

3.2 明確不合理原因，有針對性地改進

本次不合理處方分析結果顯示，我院不合理處方問題主要集中在臨床診斷與用藥不符或診斷不全，藥品用法、用量不適宜和抗菌藥物的應用不合理。造成不合理處方的因素：新藥增多，對治療疾病急于求成而多種藥物聯用，人情處方，醫師對藥品劑量、劑型、給藥途徑、藥品理化特性、藥代動力學規律及藥物間相互作用不熟悉等［4］。這些問題既與臨床醫師的長期用藥習慣、法律意識和安全用藥風險意識等有關，也與藥師的業務水平和素質有關，同時也受患者因素的影響。

3.3 采用信息化手段幫助合理用藥

目前，我院采用的是電子處方，避免了傳統紙質處方因書寫潦草、字跡難認給藥師審核調配帶來的困難，但用藥的合理性問題依然未解決。醫師給患者開具處方后直接繳費，然后到藥房取藥，這種醫療程序本身就易導致處方的事后干預，給問題處方的糾正造成困難。一旦涉及退藥，程序復雜，患者滿意度降低。因此，改善醫院合理用藥軟件系統的配置很重要，利用信息自動化手段對處方進行審查，可最大限度地減少用藥錯誤，增強處方書寫的規范性，并利于快捷方便地獲取用藥數據等，同時可提高醫師與藥師的工作效率，保證醫療質量［5］。

3.4 醫師與藥師應攜手提高藥物治療水平

醫藥信息更新快，藥品說明書更新滯后。故藥師應不斷學習，與時俱進，以提高處方點評的合理性。同時，藥師應轉變自己的服務模式，從傳統的處方調劑轉換到以患者為中心的臨床藥學服務上來，更好地為臨床服務。在醫務工作中，醫師、藥師在不斷提高自身業務素質和水平的同時，也要及時有效地反饋和溝通，促進安全、有效、經濟用藥。

總之，處方點評工作是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，醫院應高度重視處方質量，更好地為患者服務。

［1］何文富.29 318張門診處方抗菌藥物應用情況分析［J］.中國藥業，2005，14（10）：94－95.

［2］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第17版.北京：人民衛生出版社，2010：503.

［3］張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15國超說明書用藥政策的循證評價［J］.中國循證醫學雜志，2012，12（4）：426－435.

［4］張邦升，沈 健.130例門、急診不合理處方分析［J］.中國藥物警戒，2006，4（3）：215－217.

［5］古 今，蔡 樂.利用醫院信息系統加強處方點評工作［J］.中國藥業，2012，21（2）：58－59.

Current Situation of Irrational Prescriptions in Outpatient and Emergency Departments and Its Countermeasure Discussion

Shi Tao，Jiang Juan，Lin Zhen，Chang Hualei
（Department of Pharmacy，174 Hospital of PLA，Xiamen，Fujian，China 361003）

ObjectiveTo promote the rational drug use in clinic for ensuring the medication safety of patients.MethodsAccording to the prescriptions comments standard in the related documents of the Prescriptions Management Method and the Hospital Prescriptions Comments Management Standard（on trial），the irrational prescriptions by spot check in the outpatient and emergency departments from July 2012 to September 2013 were performed the classified statistics and their irrational causes were analyzed.ResultsAmong 645 pieces of irrational prescriptions by spot check，467 pieces（72.40%）were irregular prescriptions，182 pieces（28.22%）were unsuitable prescriptions and 15 pieces（2.32%）were supernormal prescriptions.The problems in the irrational prescriptions were mainly focused on the several aspects of the clinical diagnosis unconformity to medication，or incomplete diagnosis，impropriety of usage and dosage，and irrational use of antibacterial agents.ConclusionThe outpatient and emergency prescriptions in our hospital are basically rational on the whole，but some problems still exist，which needs to be solved.The hospital should increase the intensity for the supervision on the rational drug use，meanwhile doctors and pharmacists should reinforce their vocational study and responsibility to promote safe，effective and economical use of drugs.

prescription comments；irrational prescription；rational drug use

R969.3；R952；R451

A

1006－4931（2015）02－0052－03

2014－05－08；

2014－08－22）