術前CT平掃指導跟骨骨折閉合復位內固定的臨床療效觀察

楊禮躍，樊新甫，金孝藝，程 輝，劉素明

(安徽省蕪湖市中醫醫院骨四科，安徽蕪湖 241000)

跟骨骨折系高處墜落傷所致，為關節內骨折，多為壓縮、塌陷、劈裂，由于跟骨系不規則骨，且由于局部皮膚條件特殊，切開復位治療多有皮膚壞死、感染等并發癥［1]，楊萬雷等［2]認為閉合復位經皮空心螺釘內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有操作簡單、創傷微小、固定牢靠、并發癥少、術后恢復快、療效佳等優點，故現在閉合復位內固定的方法逐漸被接受，然而我們在早期的臨床應用中發現遠期容易出現跟骨塌陷，bohler’s角丟失，總結原因，術中多采用平行空心螺釘固定，沒有根據骨折移位而改變螺釘構型，所以我們在臨床實踐中嘗試了術前CT平掃，了解骨折移位情況并指導術中空心螺釘構型，以增加固定的可靠性，以減少術后塌陷及角度丟失，我科在2012年5月—2014年1月期間共收治了SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折36例，分別給予閉合復位空心螺釘內固定18例、切開復位鋼板內固定18例，術后隨訪效果良好，報道如下。

1 臨床資料

閉合復位空心螺釘內固定(以下簡稱閉合復位組)18例(18足)，男13例，女5例，年齡28～65歲，左側11例，右側7例，骨折Sanders分型:Ⅱ型6足，Ⅲ型12足，入院后給予石膏固定，消腫、止痛治療，3～5 d后行手術，術前均行CT平掃，確認分型、分析骨折移位方向并制定手術方案。切開復位鋼板內固定組(以下簡稱切開復位內固定組)18例(18足)，男11例，女7例，年齡30～61歲，左側13例，右側5例，骨折Sanders分型:Ⅱ型8足，Ⅲ型10足，入院后給予石膏固定、消腫、止痛治療，7～11 d后行手術。所有患者均排除患有糖尿病、類風濕、靜脈曲張等影響皮膚愈合的疾病，排除激素應用史。

2 方法

2．1 閉合復位空心螺釘內固定手術 進入手術室，給予腰麻，患肢大腿扎縛氣囊止血帶備用，俯臥位，將膝關節屈曲45°，小腿墊高，常規碘伏消毒、鋪巾，于跟骨后結節由內向外植入一枚直徑4．5 mm斯氏針，一助手固定膝關節，一助手持住斯氏針做向遠端、向足底方向對抗牽引5～10 min，術者根據骨折移位方向做側方擠壓并用雙側拇指頂壓外側、內側載距突進行復位，并根據術前CT顯示的骨折塊位移情況，經跟骨結節植入不同角度、不同深度的克氏針，C型臂機透視下進行殘余移位的撬撥復位至關節面平整，bohler’s角恢復良好，跟骨高度及寬度恢復良好，根據術前CT骨折線方向，按照AO原則植入直徑7．3 mm空心釘，進行加壓固定，再次透視跟骨側位、軸位及bohler’s位，觀察關節面、跟骨高度及寬度滿意后，沖洗縫合釘道口，返回病房，術中應用止血帶，無明顯出血，手術時間30～45 min，術中透視機顯示屏放置于患者可觀察位置，以便與患者溝通，讓患者有參與感。

2．2 切開復位鋼板內固定手術 進入手術室，給予腰麻，患肢大腿扎縛氣囊止血帶，仰臥位，臀部墊高，常規碘伏消毒、鋪巾，氣囊止血帶充氣，取跟骨外側“L”型切口，充分顯露跟距關節面，直視下復位骨折塊，保證關節面平整，外側給予跟骨鋼板固定，透視跟骨側位、軸位及bohler’s位，觀察關節面、跟骨高度及寬度滿意后，沖洗縫合術口，并留置負壓引流，返回病房，術中應用止血帶，無明顯出血，手術時間45～60 min。

2．3 術后處理 術后給予患肢抬高，術后1 d開始被動踝關節屈伸以及內外翻活動，并給予消炎止痛、消腫治療，術后3 d患者疼痛減輕后，給予復查跟骨側位、軸位以及跟骨CT平掃，了解跟骨復位情況，閉合復位術后5～7 d出院，術后10 d門診拆線，出院后口服塞來昔布0．2 g，一天2次，口服1周，減輕疼痛以利于主動功能鍛煉。切開復位內固定術后3 d拔除負壓引流，術后14 d出院，術后3周拆線，術后1個月門診復查，指導功能鍛煉并給予部分負重，術后3個月再次復查，指導下肢功能鍛煉，根據情況告訴患者負重情況，術后6個月復查跟骨側位、軸位片，檢查功能恢復情況并做AOFAS評分。

2．4 統計學分析 所有測量均由術者之外一名獨立人員操作，數據采用SPSS16．0軟件分析，同組治療前后的比較采用配對t檢驗，不同組相同時間點的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組優良率之間的比較采用秩和檢驗的方法。P＜0．05為有統計學差異。

3 結果

閉合復位內固定組骨折均獲良好地復位，符合AO固定骨折原則，固定可靠，所有病例獲6個月至1年的隨訪，跟骨高度、關節面恢復良好。閉合復位組術后第 3 天 bohler’s角 25．3°～40°(34．8°±5．12°)，跟骨高度41 ～54 mm(47．5 ±3．94 mm)，術后6 個月 bohler’s角 25．4°～ 39．8°(34．7°±5．15°)，跟骨高度40 ～54 mm(47．4 ±5．29 mm)，術后6月AOFAS評分優15足，良2足，一般1足，優良率94．4%，術后第3天與術后6個月角度比較無明顯統計學差異，術后第3天與術后6個月跟骨高度比較無統計學差異。切開復位組有2例出現傷口愈合不良，通過門診換藥1個月后愈合，骨折全部愈合，術后第 3 天 bohler’s角 26．3°～39．6°(34．8°±5．24°)，跟骨高度 35．5 ～ 53．5 mm(47．6±5．25 mm)，術后6 個月 bohler’s角26．2°～39．7°(34．7°±5．24°)，跟骨高度 35．3 ～53．4 mm(47．5±5．29 mm)，術后6個月AOFAS評分優13足，良3足，一般2足，優良率88．9%，術后第3天與術后6個月的跟骨高度、bohler’s角度之間比較無統計學差異，同時對閉合復位與切開復位組術后第3天的跟骨高度、bohler’s角進行比較無明顯統計學差異。術后6個月的跟骨高度、bohler’s角進行比較，兩組之間亦無明顯統計學差異，病例CT圖見圖1，數據見表1～3。

表1 全部患者術后第3天、6個月bohler’s角及跟骨高度比較(x±s)

表2 兩組患者術后第3天、6個月的組內t值比較

表3 全部患者術后6個月的AOFAS評分/n

4 討論

跟骨是人體最大的跗骨，其結構不規則，關節面復雜，多系高處墜落形成的沖擊傷，系關節內損傷，其治療上較為棘手，包括保守治療及手術治療，而手術治療的指征為bohler’s角減小、跟骨增寬、關節面塌陷2 mm以上，且手術的最終效果與關節面的復位以及跟骨的高度、寬度均有直接關系［3－4]，所以切開復位內固定術因為能達到絕對的解剖復位以及堅強的內固定而成為臨床醫生的首選方案，但是多年來的臨床經驗顯示，由于根據局部皮膚的解剖特點造成的皮膚壞死、延遲愈合、甚至感染等并發癥的高發，而讓醫者陷入深思，對手術切口的改良、微創作出很多努力［5－9]，進而采取閉合復位內固定、骨水泥填充等方法［10－11]，故現手術方法分為切開復位內固定術和閉合復位經皮內固定術，部分學者［11]認為雖然經皮內固定能解決皮膚并發癥的問題，但是不能達到解剖復位和堅強固定目的。熊健斌認為［12]，由于該方法不是開放的，僅對Ⅰ、Ⅱ型患者跟骨復位效果較好，對Ⅲ型及以上復位效果不佳，且克氏針固定不夠牢靠，不利于跟骨正常愈合。Kwon等［13]通過對CT與波氏位對跟骨骨折判斷準確性的研究發現，普通的X平片對跟骨骨折的分型診斷沒有CT準確，顧偉光等［14]亦認為CT掃描對于骨折的復位及最終的療效有很高的價值，故結合我們科室臨床體會，認為單純依靠常規跟骨側位及跟骨軸位片判斷跟骨骨折的類型有一定的局限性，不能明確骨折的具體部位，加之跟骨形態的不規則性，術中僅在C型臂機透視下進行閉合復位內固定有一定的盲目性，且固定物不能按照AO原則盡可能垂直骨折線進行骨塊的固定，所以術中復位及固定效果欠佳，所以我們術前進行跟骨骨折CT掃描，與常規X線進行對比，指導術中復位并改進螺釘的布局，以改善對骨折塊的拉力加壓，提高固定的可靠性，本觀察研究提示術后第3天，切開復位組與閉合復位組之間，跟骨高度及角度的恢復均良好，無明顯差異。術后第3天與術后6個月兩組組內比較雖存在差異，但兩組間比較無統計學差異，說明在維持高度及角度方面，兩種固定方式效果無明顯差異，改善了以前閉合復位空心螺釘固定易于出現跟骨高度丟失及角度降低的現狀，說明通過術前CT平掃，并根據跟骨骨折具體形態知道術中空心螺釘布局及構型，可以增加骨折固定效果，減少跟骨閉合復位空心螺釘固定術后塌陷、角度丟失等問題，達到切開復位鋼板內固定相同的臨床效果，但可減少切開復位內固定的如皮膚愈合不良等手術并發癥。

總之，跟骨閉合復位內固定可以減少神經損傷，皮膚壞死、感染等并發癥，CT掃描對于指導術中復位、螺釘布局，可進一步提高復位的準確性，提高固定的可靠性，從而減少閉合復位內固定后關節面再次塌陷、跟骨增寬等，值得進一步研究及推廣。

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