微創及開腹胰十二指腸切除術圍術期安全性的Meta分析

鳳 鳳，劉 榮，李成剛，唐文博

解放軍總醫院 腫瘤外二科，北京 100853

微創及開腹胰十二指腸切除術圍術期安全性的Meta分析

鳳 鳳，劉 榮，李成剛，唐文博

解放軍總醫院 腫瘤外二科，北京 100853

目的系統評價微創及開腹胰十二指腸切除術的圍術期安全性。方法以Cochrane系統評價方法，計算機檢索CNKI、萬方、PubMed數據庫，檢索時間1990年1月- 2014年12月，收集微創胰十二指腸切除術和傳統開腹手術圍術期安全性的對比研究。采用軟件Rev Man 5.0對數據進行Meta分析。結果共納入7個臨床試驗，557例患者。微創組與開腹組手術時間、術中出血量及住院時間的差異有統計學意義(P＜0.05)，而術后胰瘺發生率、胃排空障礙發生率和術后死亡率的差異無統計學意義(P＞0.05)。結論微創胰十二指腸切除術與傳統開腹手術同樣安全可行，微創手術具有術中出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點，有良好的發展前景。

胰十二指腸切除術；微創手術；Meta分析

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)已有近80年的歷史[1]，是治療胰頭及壺腹周圍病變的有效術式[2]。傳統開腹胰十二指腸切除術創傷程度大，并發癥發生率較高，住院時間較長[3-4]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術及機器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術已廣泛開展[5-6]。然而，微創胰十二指腸切除術(minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD)與傳統開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)圍術期的安全性尚不明確，手術方式的選擇也存在爭議[7]。本文采用系統評價的方法比較兩種手術，為臨床手術方式的選擇提供循證醫學依據。

資料和方法

1 資料來源 用計算機檢索CNKI、萬方、PubMed數據庫，檢索時間1990年1月- 2014年12月，收集微創方式胰十二指腸切除術和傳統開腹手術圍術期安全性的對比研究。CNKI及萬方數據庫檢索詞為“腹腔鏡and胰十二指腸切除術”、“機器人and胰十二指腸切除術”。PubMed數據庫檢索詞為“pancreaticoduodenectomy and laparoscopic or minimally invasive or robotic”。

2 納入標準 1)文獻內容應包括應用微創胰十二指腸切除術和開腹手術方式治療胰腺腫瘤，并對圍術期安全性相關指標對比研究(微創組包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術和機器人胰十二指腸切除術)；2)納入文獻包括前瞻性研究和回顧性研究；3)研究設計為隨機對照研究、病例對照研究或隊列對照研究。

3 統計學方法 采用軟件Rev Man 5.0對數據進行分析。首先進行異質性檢驗，以I2評估異質性大小，若個體研究存在明顯異質性，則采用隨機效應模型；若無明顯異質性則采用固定效應模型。二分類資料采用相對危險度(relative risk，RR)為合并統計量，連續變量資料采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)為合并統計量。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 納入文獻特點和質量評分 共檢索到9篇文獻，其中7篇符合納入標準[8-14]，其中英文文獻6篇，中文文獻1篇。前瞻性研究2篇，回顧性研究5篇。共包括微創手術249例，其中腹腔鏡胰十二指腸切除術144例，機器人胰十二指腸切除術105例；傳統開腹手術308例。各研究中的患者年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)及腫瘤大小差異均無統計學意義。由于檢索到的文獻缺乏隨機對照研究，均為隊列對照研究或病例對照研究，因此本文采用NOS量表(modified Newcastle-Ottawa scale)[15]對納入文獻進行質量評估(1 ～ 4 分為低質量，5 ～ 10分為高質量)。見表1。

2 圍術期情況比較分析 本文對納入研究報道的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胰瘺發生率、胃排空障礙發生率及術后死亡率進行Meta分析，MIPD組的手術時間較OPD組長[(518.0±15.4) min vs (384.3±124.2) min，P＜0.01]，見圖1。4篇研究報道了術中出血量，Meta分析結果提示MIPD組術中出血量少于OPD組[(270.6± 187.1) ml vs (950.6±1 035.0) ml，P＜0.01]，見圖2。對患者術后住院時間進行Meta分析，結果顯示MIPD組住院時間較OPD組短[(10.0±4.5) d vs (17.4±21.2) d，P＜0.01]，見圖3。對7篇研究報道的術后胰瘺發生率進行Meta分析，結果顯示MIPD組與OPD組的術后胰瘺發生率差異無統計學意義[(18.6±12.0)% vs (20.2±12.0)%，P＞0.05]，見圖4。對4篇研究報道的術后胃排空障礙發生率進行Meta分析，結果顯示MIPD組與OPD組的術后胃排空障礙發生率差異無統計學意義[(9.1±9.6)% vs (10.1±9.4)%，P＞0.05]，見圖5。對5篇研究報道的術后死亡率進行Meta分析，結果顯示MIPD組與OPD組的術后死亡率差異無統計學意義[(5.0±5.3)% vs (2.5±2.8)%，P＞0.05]，見圖6。

討 論

胰十二指腸切除術是治療胰頭及鉤突部病變的經典手術方式[16]。因其操作復雜、難度大、并發癥發生率及死亡率較高，被認為是腹部外科最難的手術[17]。隨著微創外科理念的誕生，腹腔鏡技術及機器人輔助手術系統逐漸應用到外科各領域，并得到國內外學者們的廣泛認可[18]。

盡管國內外已有多篇關于MIPD的報道[19-20]，但由于缺乏MIPD和OPD的隨機對照研究，二者圍術期安全性的優缺點仍不明確，對MIPD的圍術期安全性缺乏支持[11]。因此，本文對微創胰十二指腸切除術和傳統開腹胰十二指腸切除術進行系統評價，進一步討論兩種手術圍術期的安全性，為臨床治療中手術方式的選擇提供客觀依據。

本文結果表明，MIPD組相較于OPD組手術時間顯著延長[(518.0±15.4) min vs (384.3±124.2) min，P＜0.001]，術中出血量少[(270.6±187.1) ml vs (950.6±1 035.0) ml，P＜0.001]，住院時間短[(10.0± 4.5) d vs (17.4±21.2) d，P＜0.001]。兩種手術方式在術后胰瘺發生率、胃排空障礙發生率和術后死亡率的差異均無統計學意義(P＞0.05)。上述研究結果表明，MIPD具有術中出血少、住院時間短等優點。在術中出血量和住院時間方面，MIPD組均較OPD組有優勢。

但是，MIPD組的手術時間較OPD長。分析其原因，主要是MIPD操作難度較開腹手術大，需更多操作時間。由于MIPD易受器械、設備的影響，鏡頭的覆蓋范圍、視野的清晰度等均可影響手術時間，且腔鏡器械的靈活性和觸感反饋較開腹手術差[20]，鏡下縫合、打結難度大，因此，盡管節省了開腹和關腹的時間，MIPD組的手術時間仍然顯著延長。

表1 納入文獻特點和質量評分Tab.1 Characteristics and quality scores of literatures

圖 1 MIPD組與OPD組手術時間的森林圖Fig. 1 Forest plot of operative time

圖 2 MIPD組與OPD組術中出血的森林圖Fig. 2 Forest plot of blood loss

圖 3 MIPD組與OPD組住院時間的森林圖Fig. 3 Forest plot of pancreatic fistula

圖 4 MIPD組與OPD組胰瘺發生率的森林圖Fig. 4 Forest plot of length of pancreatic fistula

圖 5 MIPD組與OPD組胃排空障礙發生率的森林圖Fig. 5 Forest plot of length of delayed gastric empty

圖 6 MIPD組與OPD組死亡率的森林圖Fig. 6 Forest plot of length of mortality

機器人手術技術的進步可以解決部分器械和操作的問題，如鏡頭在視野范圍、清晰度、放大比例等方面均優于電視腹腔鏡，且鏡頭由主刀控制，在臟器顯露、止血操作等方面減少主刀與扶鏡者配合不默契對手術進度的影響。機械臂的靈活度也優于電視腹腔鏡器械，可降低鏡下縫合、打結的難度。但由于本研究中機器人手術研究例數較少，其對于手術時間的改善仍待遠期研究進一步證明。

雖然各統計指標的漏斗圖顯示納入文獻的偏倚較小(圖7)，但是本文入選的文獻僅7篇，例數較少，且納入的文獻部分為回顧性研究。因此，本文存在一定的局限性。為進一步明確MIPD及OPD的優缺點，未來應行大樣本量的隨機對照研究。

綜上所述，本文結果表明，MIPD的術后并發癥發生率和病死率與OPD差異不大，具有術中出血少、住院時間短等優點，隨著微創器械的不斷改良、醫生技術的熟練，MIPD有著良好的發展前景，尤其是機器人胰十二指腸切除術可能會成為其發展趨勢。

圖 7 各納入研究漏斗圖Fig. 7 Funnel plot of studies

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Meta-analysis of peri-operative safety of minimally invasive and open pancreaticoduodenectomy

FENG Feng, LIU Rong, LI Chenggang, TANG Wenbo
Department of Hepatopancreatobiliary Oncological Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Rong. Email: liurong301@126.com

ObjectiveTo evaluate the safety of minimally invasive surgery and open surgery on the prognosis of pancreaticoduodenectomy.MethodsDatabase including CNKI, WanFang and PubMed (from January 1990 to December 2014) were searched to collect articles on comparing the safety of minimally invasive pancreaticoduodenectomy with open pancreaticoduodenectomy. The Cochrane network RevMan 5.0 software was used for Meta - analysis.ResultsA total of 7 articles with 557 patients were included. The Meta-analysis showed significant differences in operative time, estimated blood loss and length of hospital stays between minimally invasive pancreaticoduodenectomy group and open pancreaticoduodenectomy group (P＜0.05). There was no significant difference in pancreatic fistula, delayed gastric empty and mortality between two groups (P＞0.05).ConclusionMinimally invasive pancreaticoduodenectomy is as safe and feasible as open pancreaticoduodenectomy, and it has the advantages of less bleeding, milder pain, faster recovery and shorter hospital stay.

pancreaticoduodenectomy; minimally invasive surgery; meta- analysis

R 656.6

A

2095-5227(2015)10-1029-05 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.018

時間：2015-05-25 09:53

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150525.0953.002.html

2015-04-16

國家自然科學基金項目(81272374)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81272374)

鳳鳳，女，在讀碩士。研究方向：肝膽胰腫瘤的微創化治療。Email: nalansurgeon@126.com

劉榮，男，博士，主任醫師，教授，博士生導師，主任。Email: liurong301@126.com