高頻超聲在周圍神經損傷診斷中的應用進展

李洪飛，唐 杰，王月香

解放軍總醫院 超聲科，北京 100853

在伊拉克和阿富汗戰爭中，復雜四肢損傷伴隨周圍神經損傷是戰斗人員遭受較多的損傷之一，發病率約35%。周圍神經損傷在臨床上也很常見，占全部創傷的1.5% ~4%，極易遺留不同程度的肢體功能障礙。因此，及時了解神經損傷狀況，采取相應的治療措施，避免前期診治不力帶來的神經失用性損傷尤為重要。超聲具有良好的空間分辨力和對比分辨率，能在損傷早期確定神經損傷具體部位及程度，具有無創、無輻射、便攜、廉價、患者依從性好等優點。超聲的實時成像可以動態觀察的特點是其他檢查不具備的，而有些神經病變必須動態觀察才能發現。本文就超聲在周圍神經損傷檢查方面取得的進展扼要綜述如下。

1 周圍神經正常聲像圖特征

1987年Fornage[1]首次用高頻超聲觀察了正常神經的解剖結構?，F在應用的高頻超聲探頭頻率可達15 MHz以上，圖像分辨率在0.075 mm以上，常規高頻超聲可較清楚地顯示周圍神經的神經外膜、神經束膜、神經束及神經周圍組織等結構，超高頻超聲還可顯示腓腸神經等細小皮神經的內部結構[2]。高頻超聲可以探查四肢主要神經及部分腦神經的損傷，甚至可以發現較細小的皮神經、指神經和趾神經的損傷[3]。而神經如果發生了病理性腫脹，平時看不到的細小神經也可以被超聲探查到，例如肩胛背神經卡壓狀態就可以用超聲診斷。彩色多普勒和能量多普勒技術的進展及應用，使評價周圍神經內毛細血管血流的變化成為可能。

正常神經橫切面超聲表現為圓形或橢圓形“篩網狀”結構[4]，高回聲的背景內有散在的點狀低回聲，周邊為高回聲帶包繞；縱切面為高回聲的管狀結構，內有偏高不連續線狀和低回聲線狀相間平行排列[2]。經與病理切片比對，證實線狀低回聲為神經束，偏高不連續線狀回聲為神經束膜，周邊高回聲帶為神經外膜[5]。然而，在光鏡下顯示的神經束要比超聲顯示的神經束多得多。正常神經組織聲像圖應與周圍肌肉、肌腱、筋膜、血管組織相鑒別[6]。筋膜回聲和神經相似，橫斷面不呈“篩網狀”，縱切面缺乏線性回聲。肌肉的回聲低于神經，內規則分布條索樣高回聲，很容易與神經鑒別。肌腱回聲略強于神經，各向異性高于神經，與相應的肌腹相連，實施動態掃描可見肌肉肌腱的位置，粗細會發生變化；而神經的大小、位置則相對固定。使用彩色多普勒技術很容易區分血管與神經。

2 周圍神經損傷的聲像圖特征

周圍神經損傷包括周圍神經卡壓傷、創傷性周圍神經損傷及神經腫瘤等病變。損傷后的超聲圖像特征：1)周圍神經卡壓傷橫斷面卡壓處神經扁平，縱斷面卡壓處神經纖細[7]，卡壓處近端神經膨大，內部回聲減低，“蜂巢”狀結構及線性平行回聲模糊、消失。2)神經完全或部分斷裂時，中斷區呈無回聲或低回聲，神經內部條索狀結構完整或部分中斷[8]。3)當損傷的周圍神經因炎性腫脹與周圍組織粘連時，粘連處神經界限模糊，走行稍彎曲，直徑較對側明顯增粗。

臨床常用的周圍神經損傷分型方法主要有兩種：分別為Seddon分類法和Sunderland分類法[9]，后者將神經損傷分為5級，分別為傳導阻滯、軸突中斷、神經纖維中斷、神經束斷裂和神經干完全斷裂。Dellon與Mackinnon于1988年在Sunderland提出的神經損傷五級分類法的基礎上增加了第六級-神經瘤不完全性損傷。以上分類法的依據是手術中所見神經損傷情況，不能在術前對神經損傷準確分類。Zhu等[10]依據超聲聲像圖將周圍神經損傷分為7種類型，與術后病理比對，認為超聲對于神經損傷分類準確率達93.2%，超聲在周圍神經損傷分級方面有待進一步大樣本的臨床研究。

神經內回聲改變靠檢查者主觀判斷，并沒有量化指標，對區分神經損傷程度幫助不大，一些研究者通過不同的方法將其量化，并證明量化的回聲指標具有優越性[11-13]。神經增粗是評價早期神經損傷的敏感指標，將其量化對神經損傷分級及指導臨床治療意義重大；最大橫截面積、腫脹率和壓扁率已被很多學者認為是診斷神經卡壓傷的可靠參數。彩色多普勒技術和能量多普勒技術可以對神經內的血流變化進行評估。正常神經中基本探測不到血流信號，神經損傷后因炎癥反應，神經內的血流信號會相應增加并被超聲探測到。新近有關實驗證明，神經損傷后神經內多普勒血流信號強度與神經傳導速度高度相關[14]。輕度腕管綜合征唯一的特異性表現可能就是正中神經多普勒血流信號強度的增加[15]。聯合應用血流信號強度和橫截面積診斷神經擠壓綜合征的敏感性和特異性高于單獨應用橫截面積[16-18]。

3 高頻超聲在外周神經卡壓中的應用

3.1 腕管綜合征 腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是最常見的神經卡壓癥，病理基礎是正中神經在腕部的腕管內受卡壓，是最早應用神經傳導速度確診的綜合征。臨床醫師以往診斷腕管綜合征的金標準是肌電圖，但肌電圖并不能反映正中神經空間形態學變化，高頻超聲卻可以方便快捷地觀察神經形態走行等改變，成為肌電圖的重要補充。對已有魚際肌萎縮的腕管綜合征患者首選高頻超聲檢查將使診斷更為明確。近來包含19篇文章共3 131個腕關節的Meta分析得出，超聲診斷CTS的敏感性和特異性分別為77.6%和86.8%[19]。超聲診斷CTS最敏感及特異的指標是豌豆骨平面正中神經的橫截面積增大，有些研究證實，正中神經橫截面積與CTS嚴重程度相關[20]。超聲能直接顯示正中神經受壓的原因，如周圍異常組織及囊腫等占位性病變的卡壓等。超聲能探測到正中神經的先天變異，如正中神經分成兩股及正中動脈等，幫助醫生選擇合適的手術方式，避免不必要的損傷；還能幫助外科醫生了解術后腕管恢復情況，從而正確評估手術效果。

3.2 肘部尺神經病變 肘部尺神經病變是除腕管綜合征以外最常見的神經卡壓綜合征。肌電圖診斷肘部尺神經病變的敏感性大大低于腕管綜合征。文獻報道單獨用超聲顯示的肘部尺神經橫截面積或直徑增加診斷肘部尺神經病變的敏感性＞80%[21]。高頻超聲結合肌電圖診斷肘部尺神經病變其敏感性從78%增加至98%[22]。目前，文獻報道的肘管水平尺神經橫截面積閾值差異較大[23-24]。為解決此矛盾，Yoon等[21]研究證明，將標準設定為內上髁水平尺神經與前臂中段尺神經的橫截面積比，閾值定為1.5，診斷肘部尺神經病變的敏感性可達100%，特異性達96.7%。高頻超聲不僅可清晰顯示并定位尺神經的受壓位置，還可實時觀察肘關節屈曲時尺神經的活動及尺神經受壓情況，有效鑒別繼發性肘部尺神經病變。例如高頻超聲能輕易觀察到肘關節屈曲引起的尺神經半脫位或脫位、骨質增生、腱鞘囊腫或腫瘤所造成的尺神經受壓，迅速做出繼發性肘管綜合征的診斷。

3.3 其他周圍神經卡壓性病變 上臂橈神經卡壓最常見的部位是上臂外側橈神經溝，西方學者又稱之為“周末綜合征”。因其損傷的特定體位是側身臥位，多是醉酒后將同側上肢長時間壓在身下睡眠，醒后不能伸腕伸指。電生理僅能判斷神經是否損傷，超聲卻能清晰顯示損傷的具體部位及程度，并可以對橈神經干做連續掃查，以排除多處病變可能[25]。神經連續掃查對于核磁來說十分困難。另外，超聲對于骨折內固定術后鋼板對橈神經卡壓造成損傷的定位診斷也十分準確。

腓總神經卡壓是下肢最常見的一種周圍神經卡壓綜合征，是腓總神經在腓骨頸部受壓引起的一系列癥狀[26]。高頻超聲檢查可以顯示受損腓總神經的回聲改變及卡壓原因，如鄰近血管的病變，周圍肌肉、肌腱、滑囊及骨皮質異常，術后石膏及鋼板擠壓等醫源性損傷。脛腓關節的腱鞘囊腫是腓總神經受壓的主要原因之一，高頻超聲不僅能對其明確診斷而且能精確引導細針對其進行抽吸治療以解除病因[27]。足底趾總神經卡壓又稱Morton神經瘤，高頻超聲對其診斷敏感性、特異性、準確性分別為95% ~ 100%、83%、95%[4]。

4 高頻超聲在創傷性外周神經損傷中的應用

創傷性外周神經損傷臨床較常見的類型包括牽拉傷、挫傷、貫通傷及醫源性損傷。高頻超聲檢查對于創傷性神經損傷，特別是閉合性神經損傷的評估、術前指導及術后隨訪的臨床實用價值優于神經卡壓。超聲能準確定位創傷性周圍神經損傷的部位，描述神經形態學改變，初步判斷導致神經損傷的直接原因，為臨床治療提供更多的信息。如超聲可以掃查到神經周圍組織所造成的周圍神經損傷，骨折斷端移位，骨痂包埋，活檢，內固定的擠壓及手術線的縫扎造成的神經損傷等[28-32]。大量的文獻證明，超聲可以診斷外周神經軸突腫脹、殘端神經瘤、神經離斷和病灶周圍瘢痕等[28-29]。不同的損傷類型需要不同的治療，超聲在外周神經損傷分型方面也具有一定價值。超聲可以對周圍神經連續情況的范圍及深度做出準確判斷，并在皮膚上準確標記出神經斷端；但當斷端之間有條索樣回聲組織時，超聲診斷連續性就發生了困難，此時，可利用動態掃描幫助診斷，如通過患者屈伸相鄰關節利用神經的移動性診斷神經的連續情況，幫助醫生決定是否早期手術[33-35]。

5 高頻超聲在外周神經腫瘤及瘤樣病變中的應用

外周神經腫瘤及其腫瘤樣病變相對于外周神經卡壓損傷來說較為少見，主要包括外周神經鞘膜瘤(神經纖維瘤、神經鞘瘤和惡性神經鞘瘤)、血管瘤、淋巴瘤、腱鞘囊腫、纖維瘢痕、血管球瘤、脂肪纖維錯構瘤、肉瘤侵犯和轉移等。神經卡壓的主要原因是骨性纖維管造成的卡壓，次要原因是腱鞘囊腫造成的卡壓。腱鞘囊腫超聲特征主要表現為邊界清晰的囊性無回聲，內或可見分隔，與神經鞘膜類腫瘤灰階超聲相似，應予以鑒別。神經鞘膜類腫瘤來源于周圍神經的Schwann細胞，超聲表現為神經長軸方向上，呈偏心性生長邊界清晰的紡錘形實性低回聲結節，呈“鼠尾征”，后方可見回聲增強效應，CDFI可見較豐富血流信號是與腱鞘囊腫兩者之間的鑒別要點。外周神經脂肪纖維錯構瘤是一種少見的周圍神經良性病變，常發生在正中神經，受累神經呈紡錘形增粗，其超聲聲像圖可見低回聲的神經纖維與高回聲的脂肪組織相間排列呈“蓮藕狀”，神經束部分受壓伴有輕度變性，其中接近2/3患者有受累肢體的巨指(趾)癥。盡管高頻超聲不能鑒別出神經瘤樣病變的良惡性，但可以幫助臨床確定損傷神經的具體部位及評估神經受卡壓及浸潤程度，特別是對需要手術治療的患者幫助很大。

6 高頻超聲在其他外周神經損傷中的應用

糖尿病周圍神經病變指糖尿病患者在排除其他因素的情況下出現的以四肢遠端感覺異常為主的與周圍神經功能障礙相關的癥狀及體征。超聲特征為受損周圍神經明顯增粗，內部回聲減低，邊界模糊與周圍組織分界欠清晰，橫斷面示內部點狀回聲不清晰或消失，神經橫截面積增大[36]。臨床研究證明，在糖尿病患者出現周圍神經病變癥狀之前，超聲就已探查到周圍神經的上述異常改變，這為臨床早期診斷糖尿病周圍神經病變及選擇最佳治療方案提供了可靠依據[37]。

高頻超聲檢查發現多數受損周圍神經橫截面積增大，但在少數病變中受損神經的橫截面積縮小，如肌萎縮性脊髓側索硬化癥、帶狀皰疹后遺神經痛的感覺神經[38-39]。在電生理檢查時，高頻超聲能準確引導放置電極，減小神經動作電位的信噪比[40]。電生理檢查和臨床評估在周圍神經損傷早期確定損傷范圍的能力有限，超聲對損傷神經早期形態結構改變檢出率相對較高。例如麻風病并發的周圍神經病變早期突出特征是多處神經膨大即麻風結節形成，超聲能夠快速、無創地發現麻風結節及其內部血流信號的增多[41-42]，從而提示醫生早期診斷，使患者得到早期有效治療。超聲還能夠輕易探查出無臨床癥狀和電生理檢查結果正?；颊叩氖軗p神經確切位置[43]。

7 結語

高頻超聲已成為周圍神經病變較好的影像學檢查方法，在診斷周圍神經損傷方面具有重要的臨床應用價值和良好的發展前景。隨著科技進步，超聲極具發展潛力，我們期待三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像等新技術的應用在神經損傷方面取得新的突破。

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