肝門部膽管癌術后傷口感染的相關危險因素分析

呂少誠，史憲杰，梁雨榮，何 蕾，陳明易，王宏光，李會星，史海達

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

臨床研究論著

肝門部膽管癌術后傷口感染的相關危險因素分析

呂少誠，史憲杰，梁雨榮，何 蕾，陳明易，王宏光，李會星，史海達

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

目的探討肝門部膽管癌手術患者術后發生傷口感染的相關危險因素，以指導臨床治療。方法回顧性分析本院2010年1月- 2014年12月連續595例行外科手術治療的肝門部膽管癌患者的臨床資料。將患者按照術后是否發生傷口感染分為感染組(45例)和對照組(550例)，對兩組患者的一般資料、術中情況、術后并發癥和傷口感染相關危險因素進行分析。結果所有患者均順利完成手術，傷口感染45例，感染率7.6%，無因傷口感染死亡患者。多因素分析結果顯示，患者的體質量指數、手術時間、膽汁培養陽性和術后膽瘺是術后傷口感染的獨立危險因素(P＜0.05)。結論肝門部膽管癌患者術前營養狀態和術后膽瘺是術后傷口感染的主要危險因素。

肝門部膽管癌；傷口感染；危險因素；并發癥

傷口感染是每例外科手術都將面對的問題。隨著無菌技術的發展和抗生素的應用，術后傷口感染發生率已大大降低，然而對于膽道外科患者而言，其發生率一直很高[1-2]。傷口感染一旦發生，會給患者帶來極大的身心痛苦，同時也會延長患者的住院時間，帶來醫療資源的浪費。肝門部膽管癌作為膽道外科中最為復雜和困難的手術操作，其術后傷口感染發生率為10% ～ 30%[3-4]。對此，本文擬通過對本院行外科手術治療的595例肝門部膽管癌患者臨床資料的分析，探討影響其術后傷口感染的危險因素，以指導臨床治療。

資料和方法

1 資料 本研究共納入我院2010年1月- 2014年12月肝膽外科行手術治療(包括根治性切除手術和姑息性手術)的連續肝門部膽管癌患者595例。其中男性373例，女性222例，男∶女之比為1.7∶1。年齡20 ～ 81(56.5±11.1)歲。患者的總體營養狀態偏差，血清白蛋白平均水平為33.9 g/L，體質量指數(body mass index，BMI)平均為20.9。63.0%(375/595)為黃疸出現后前來就診，28.9%(172/595)為腹痛前來就診。在腫瘤的Bismuth分型中，Ⅰ型占7.9%(47/595)，Ⅱ型占15.8%(94/595)，Ⅲ型占59.8%(356/595)，Ⅳ型占16.5%(98/595)。43.0%(256/595)的患者給予術前減黃治療。

2 分組和感染診斷標準 根據患者術后是否發生傷口感染分為感染組和對照組。術后傷口感染的診斷標準參考中華人民共和國衛生部2001年發布的《醫院感染診斷標準(試行)》制訂[5]：感染發生于術后30 d內，并具有下述兩條之一者即可作出臨床診斷：1)表淺切口有紅、腫、熱、痛或白細胞計數＞10×109/L等感染癥狀；2)切口表面有膿性分泌物；3)傷口分泌物病原學診斷培養為陽性。

3 分析指標 收集兩組性別、年齡、糖尿病、血清白蛋白指標、體質量指數、手術次數、術前減黃、手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血、圍術期膽汁培養、術后膽瘺、術后腹腔出血等14項臨床指標進行比較分析。

4 統計學方法 應用SPSS14.0版本軟件進行統計學分析。正態分布數據用表示，計數資料采用方差分析檢驗，計量資料采用t檢驗，對單因素分析中有統計學意義的危險因素再進行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 圍術期情況 本組根治性手術切除率為61.0% (363/595)，圍術期膽汁培養陽性率為36.8%(219/595)。所有患者均屬Ⅱ類手術切口類型，故圍術期常規應用頭孢類抗生素進行抗炎治療，并根據患者的培養結果進行適當調整。本組圍術期死亡率2.9%(17/595)，并發癥發生率27.1%(161/595)，膽瘺發生率16.3%(97/595)，傷口感染發生率7.6%(45/595)，腹腔出血發生率2.2%(13/595)。

2 傷口感染率 本組45例發生傷口感染，感染率7.6%，傷口分泌物病原學檢驗共培養出病原菌64株，其中糞腸球菌、大腸埃希菌和屎腸球菌檢出率最高，分別為25%、18.8%和17.2%。

3 傷口感染的單因素分析 將傷口感染作為因變量，患者的性別、年齡、糖尿病、血清白蛋白指標、體質量指數、手術次數、術前減黃、手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血、圍術期膽汁培養、術后膽瘺、術后腹腔出血等作為自變量，進行單因素分析。由表1可以看出，患者是否有糖尿病、術前白蛋白指標、體質量指數、手術次數、手術時間、術中出血量、膽汁培養結果、術后是否膽瘺是術后發生傷口感染的可能危險因素。

4 傷口感染的多因素分析 對患者是否有糖尿病、術前白蛋白指標、體質量指數、手術次數、手術時間、術中出血量、膽汁培養結果、術后是否膽瘺這些可能引起術后傷口感染的8項危險因素進行Logistic回歸分析。由表2可以看出，患者的體質量指數、手術時間、膽汁培養陽性和術后膽瘺是患者術后發生傷口感染的獨立危險因素，患者體質量指數小、手術時間長、圍術期膽汁培養結果陽性和術后發生膽瘺時，術后容易發生傷口感染。

表1 肝門部膽管癌患者術后傷口感染的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of related factors of postoperative incision infection (n, %)

表2 肝門部膽管癌患者術后傷口感染的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative incision infection

討 論

術后切口感染的原因很多，一方面有患者自身的原因，如糖尿病、貧血、低蛋白、微量元素缺乏等[6]；另一方面也有手術方面原因，如術中操作污染、手術時間過長或縫合技術等[7-8]。肝門部膽管癌是膽道外科手術方式中最為復雜的一種疾病，術前患者的一般狀態較差，手術創傷較大，大多數患者術前已存在膽道感染征象，因此術后更容易發生傷口感染[9]。

膽道在解剖結構上與消化道相通，膽道梗阻患者膽汁內常混有腸道來源的革蘭陰性桿菌及厭氧菌，因此膽道手術患者術后感染的發生率較高[10]。本組病原菌培養結果也是以腸道內細菌為主。對于肝門部膽管癌手術而言，傷口感染的相關術中因素與傷口縫合技術欠佳、術中膽汁污染傷口有關[11]。本組中，患者圍術期膽汁培養陽性率為36.8%(219/595)，說明膽道梗阻患者更易發生膽道感染[12]。膽汁一方面會流入腹腔并積聚，另一方面也會污染手術切口，加之整個手術操作時程較長，術后很容易發生傷口感染[13]。筆者的經驗是術中應注意保護傷口，應用傷口保護器可有效降低傷口感染的發生率，同時應注意術后沖洗腹腔，減少膽汁的術中存留[14-15]。本研究證實，手術時間和膽汁培養結果是影響術后傷口感染的獨立危險因素。

本組中，術后膽瘺發生率為16.3%。膽瘺一旦發生，其基本治療原則是充分和通暢的腹腔引流[16]。如膽汁引流不暢，與周圍組織形成分隔包裹，導致大量積聚在腹腔內，膽汁內的腸道菌群就會在膽汁中大量繁殖，形成大量壞死性感染性積液，導致腹腔感染。同時感染性積液便會向周圍組織形成滲透，最終蔓延至皮下從切口流出，導致傷口感染，甚至可能會出現傷口全層裂開，出現膿毒血癥，威脅患者生命[17-19]。

綜上，肝門部膽管癌患者術后傷口感染率高，患者的體質量指數、手術時間、膽汁培養結果和術后膽瘺是患者術后發生傷口感染的獨立危險因素[13]。重視患者的營養狀態和術中仔細操作能有效降低術后傷口感染的發生率。

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Related risk factors of incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma

LYU Shaocheng, SHI Xianjie, LIANG Yurong, HE Lei, CHEN Mingyi, WANG Hongguang, LI Huixing, SHI Haida
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SHI Xianjie. Email: shixianjie301@126.com

ObjectiveTo investigate the related risk factors for incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma.MethodsClinical data about 595 hilar cholangiocarcinoma patients who underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. According to the inclusion criteria, patients were divided into two groups: infection group (n=45) and control group (n=550). The general data, operation situation, postoperative complications data and wound infections were statistically analyzed.ResultsAll patients had completed the operation successfully. The incision infection occurred in 45 cases with incidence rate of 7.6%. No patients died of incision infection. Multivariate analysis showed that patients’ body mass index, operation time, positive bile culture and postoperative biliary fistula were independent risk factors of incision infection (P＜0.05).ConclusionPreoperative nutritional status and postoperative biliary fistula are the main risk factors of incision infection after operation of hilar cholangiocarcinoma.

hilar cholangiocarcinoma; wound infection; risk factor; complication

R 657.5

A

2095-5227(2015)10-1014-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.014

時間：2015-05-29 09:55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150529.0955.001.html

2015-04-07

全軍醫學科研“十二五”面上課題(CWS11J096)

Suppored of the Military Special-purpose Program of "Twelfth Five-Year" (CWS11J096)

呂少誠，男，博士。Email: shaocheng0502@163.com

史憲杰，男，主任醫師，博士生導師。Email: shixianjie 301@126.com