枯草桿菌屎腸球菌輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效分析

王少鑫，浦 江，羅 哲，劉新堯，李 超，閆志輝，于 蘭，崔立紅

海軍總醫院 消化科，北京 100048

枯草桿菌屎腸球菌輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效分析

王少鑫，浦 江，羅 哲，劉新堯，李 超，閆志輝，于 蘭，崔立紅

海軍總醫院 消化科，北京 100048

目的探討枯草桿菌屎腸球菌輔助治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的效果。方法選取2008年1月-2013年10月于本院住院的重癥急性胰腺炎患者138例，隨機分為研究組(常規治療加用枯草桿菌屎腸球菌)和對照組(常規治療)，觀察兩組癥狀、胰酶變化、住院天數及并發癥情況，分析入院當天和治療2周時患者的急性生理功能和慢健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分、CT嚴重度指數(CT severity index，CTSI)評分和胃腸功能評分，以及治療有效率、并發癥發生率。結果研究組淀粉酶和脂肪酶恢復時間分別為(6.2±3.8) d、(6.8±4.9) d，腹痛和腹脹癥狀消失時間分別為(20.8±6.8) d、(26.7±12.8) d，住院天數為(29.7±15.4) d，均明顯短于對照組，對照組上述指標依次為(7.8±4.3) d、(9.2±5.8) d、(24.4±11.8) d、(32.7±14.9) d、(35.8±16.9) d(P＜0.05)；研究組患者入院治療2周時胃腸功能評分(0.6±0.3)、APACHEⅡ評分(4.2±1.9)均明顯低于對照組(0.8±0.5、5.4±3.4)，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，但CTSI評分兩組差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組治療有效率(79.2%)明顯高于對照組治療有效率(63.6%)(P＜0.05)；研究組并發癥發生率(66.7%)低于對照組(84.8%)(P＜0.05)。結論在重癥急性胰腺炎治療過程中加用枯草桿菌屎腸球菌能夠促進胃腸功能恢復，有減少并發癥、改善預后的效果。

腸道微生態；重癥急性胰腺炎；枯草桿菌屎腸球菌

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)具有起病急、進展快的特點，10% ～ 30%可進展為急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，臨床表現兇險，病死率高。SAP并發感染是臨床病死率高的最主要原因[1]。而腸黏膜屏障功能損傷造成的腸道菌群移位被認為是SAP出現感染并發癥的一個重要因素[2]。有效預防感染能夠減少全身急性炎癥反應綜合征，是降低SAP死亡率的關鍵。本探究旨在通過觀察腸道微生態制劑(枯草桿菌屎腸球菌二聯活菌腸溶膠囊)輔助治療SAP的臨床療效，為SAP的規范化治療提供理論依據。

對象和方法

1 研究對象 選取2008年1月- 2013年10月于本院住院的重癥急性胰腺炎患者138例，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的診斷標準[3]。其中男性78例，女性60例，年齡26 ～82(48.2±18.9)歲。病因包括膽源性胰腺炎76例，暴飲暴食34例，高脂血癥6例，其他22例。所有患者均排除：1)嚴重肝、腎、心、肺功能不全者；2)膽道梗阻需外科手術者；3)惡性腫瘤者；4)免疫功能低下者；5)機械性腸梗阻者。

2 分組及治療 將138例SAP患者隨機分為兩組，研究組(加枯草桿菌屎腸球菌)72例，對照組66例。兩組患者入院后均禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌，給予抑制胰酶分泌和胰酶活性的生長抑素和烏司他汀，以及維持水電解質平衡和腸外營養支持等常規治療；在恢復肛門排氣后胃鏡引導下放置鼻空腸營養管于Treitz韌帶下30 ～ 40 cm，逐漸恢復腸內營養。對照組使用常規營養支持，研究組在常規營養支持基礎上加用枯草桿菌屎腸球菌(北京韓美藥品有限公司)，500 mg/次，3次/d，胃管注入，待癥狀和體征完全緩解、生化指標恢復基本正常后停藥，用藥時間為6.9 ～39.1(23.2±15.7) d。

3 觀察指標 觀察兩組患者的腹痛、腹脹消失時間，淀粉酶、脂肪酶恢復時間，住院天數，并發癥(急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、胰周膿腫、腎功能衰竭、感染等)發生情況。對入院當天和治療2周時的患者采用胃腸功能評分、急性生理功能和慢健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)以及CT嚴重度指數(CT severity index，CTSI)進行評估。

4 療效評價 痊愈：臨床腹痛、腹脹、休克、嘔吐等癥狀消失，腹部壓痛、肌緊張等體征消失，白細胞計數、血淀粉酶和脂肪酶恢復正常；顯效：以上臨床癥狀和體征消失，白細胞計數、血淀粉酶和脂肪酶輕度升高；有效：以上臨床癥狀和體征有所改善，白細胞計數、血淀粉酶和脂肪酶指標較前有所好轉；無效：以上臨床癥狀和體征基本無緩解，實驗室檢查無明顯改善或者死亡?？傆行?痊愈率+顯效率

5 統計學處理 數據采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病因、實驗指標血淀粉酶和血脂肪酶以及病情嚴重度評分(CTSI評分、APACHEⅡ評分、Ranson評分)差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組病情恢復時間比較 研究組腹痛腹脹消失時間、血淀粉酶和脂肪酶恢復時間及平均住院天數較對照組均明顯縮短(P＜0.05)。見表2。

3 兩組治療前后各項評分比較 兩組入院治療2周時胃腸功能評分和疾病嚴重度評分均明顯低于入院當天(P＜0.01)，且研究組治療2周時的胃腸功能評分、APACHEⅡ評分均明顯低于對照組(P＜0.05)；但兩組CTSI評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

4 兩組治療前后療效比較 研究組治療2周時總有效率為79.2%(57/72)，高于對照組的63.6%(42/66) (χ2=4.097，P=0.043)，具體見表4。研究組中39例膽源性胰腺炎，治療有效率為87.2%(34/39)明顯高于對照組中膽源性胰腺炎患者治療有效率(64.9%，24/37)(χ2=5.231，P=0.022)。

5 兩組治療并發癥比較 研究組治療中出現的并發癥包括呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)8例，消化道出血6例，胰周膿腫6例，腎功能衰竭12例，感染16例，并發癥發生率66.7%，除死亡2例(2.6%)，其他患者病情均獲得逐漸緩解；對照組并發癥發生率84.8%，死亡6例(9.1%)，兩組差異有統計學意義(χ2=6.131，P=0.013)。具體見表5。

表1 兩組SAP患者一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information of patients in two groups

表2 兩組SAP患者病情恢復時間比較Tab. 2 Comparison of recovery time of patients in two groups (, d)

表2 兩組SAP患者病情恢復時間比較Tab. 2 Comparison of recovery time of patients in two groups (, d)

GroupAmylase resume timeLipase resume timeAbdominal pain release timeAbdominal distention release timeHospitalization time Study (n=72)6.2±3.86.8±4.920.8±6.826.7±12.829.7±15.4 Control (n=66)7.8±4.39.2±5.824.4±11.832.7±14.935.8±16.9 P 0.0220.0090.0280.0120.028

表3 兩組患者治療前后胃腸功能評分和疾病嚴重度評分比較Tab. 3 Comparison of gastrointestinal function score and disease severity score between two groups before and after treatment ()

表3 兩組患者治療前后胃腸功能評分和疾病嚴重度評分比較Tab. 3 Comparison of gastrointestinal function score and disease severity score between two groups before and after treatment ()

GroupGastrointestinal scoreAPACHEⅡscoreCTSI score 1st day2 weeks1st day2 weeks1st day2 weeks Study (n=72)1.8±0.60.6±0.310.2±2.84.2±1.96.2±0.93.8±1.2 Control (n=66)1.9±0.60.8±0.510.6±3.45.4±3.45.9±1.14.0±1.0 P 0.3300.0050.450.0110.0810.292

表4 兩組患者治療有效率比較Tab. 4 Comparison of effective rate of patients in two groups (n)

討 論

急性重癥胰腺炎是由胰酶自身消化、炎癥介質瀑布樣級聯作用、腸道菌群移位、高脂血癥等多種機制導致的胰腺炎癥反應，是內科危重急癥之一，預后差、病死率高[4]。SAP時，由于休克、感染等應激狀態、抗生素的使用、長期禁食等情況，腸道內條件致病菌被激活，厭氧菌和需氧菌比例倒置，腸道菌群失調，使得腸道內G-菌過度增殖，雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌等益生菌數量顯著下降。此時加入足量益生菌，能夠通過重塑腸道微環境，減少腸道菌群移位的機會，降低感染發生率。本研究組中SAP并發的胰周膿腫和感染發生率明顯低于對照組，證實了抑制腸道菌群移位對降低SAP繼發感染發生率非常重要[5]。

益生菌可改善宿主腸道菌群生態平衡，通過減少小腸細菌過度生長，預防感染的發生，恢復腸道屏障功能，調節免疫系統而發揮有益作用。目前已有報道稱益生菌可應用于過敏性鼻炎、高血糖、肥胖、幼兒濕疹、高血壓以及腫瘤性和代謝性疾病的治療[6-13]。益生菌抑制腸內致病菌可能通過以下3種機制實現：1)產生由生理活性物質形成的化學屏障殺死致病微生物；2)通過黏附和競爭機制形成生物學屏障，阻止病原菌的腸道上皮組織吸附；3)通過生物奪獲方式消耗腸內氧氣，造成局部厭氧環境，阻止病原菌的繁殖。吳鳴宇等[14]采用隨機對照研究發現，谷氨酰胺結合益生菌的早期腸內營養治療SAP，有利于改善SAP患者營養狀況、抑制炎癥反應、對維護腸黏膜屏障功能均有較好作用。秦環龍等[15]采用急性壞死性胰腺炎大鼠模型的研究表明，益生菌能夠糾正腸道內菌群紊亂，增加腸上皮跨膜結合蛋白表達，維持腸上皮細胞間緊密連接，減少腸內細菌移位。崔立紅等[16]研究表明，益生菌能夠明顯降低SAP患者血中炎性細胞因子和炎癥介質水平，改善腸道黏膜屏障和胃腸功能，并減少感染等并發癥發生。

我國為膽石癥多發國家，膽源性胰腺炎是我國急性胰腺炎的最主要原因，膽系疾病時繼發的膽管和膽囊炎癥通過影響膽汁正常的腸肝循環，增加了腸道菌群移位概率，加重了膽系疾病[17]。本研究結果發現，膽源性胰腺炎患者進行腸道微生態治療后，臨床治療有效率明顯高于其他病因胰腺炎，提示枯草桿菌屎腸球菌二聯活菌可能通過減少腸道菌群失調抑制膽系感染，提高膽源性胰腺炎患者的臨床治療效果，其具體機制尚有待進一步深入研究。

表5 兩組治療后并發癥情況比較Tab. 5 Comparison of complication between two groups after treatment

枯草桿菌屎腸球菌二聯活菌腸溶膠囊是一種復方制劑益生菌，每1粒(250 mg)膠囊中含活菌5×108個，主要由5.0×107個枯草桿菌和4.5×108個屎腸球菌組成，這兩種菌是健康人腸道中的正常菌群，可以直接補充正常生理活菌，抑制腸道內有害細菌過度增殖，調整腸道菌群。本研究枯草桿菌屎腸球菌二聯活菌腸溶膠囊治療SAP過程中，補充的腸道正常菌能夠減少腸道內有害菌和內毒素含量，縮短SAP腹痛癥狀的恢復時間，加快胃腸功能恢復，并提高了治療效果。研究中發現，益生菌并不能降低SAP治療2周時的CTSI評分，考慮與治療2周時仍為炎癥急性反應期，以滲出性改變為主，腸道菌群尚未能對胰腺壞死組織形態學改變有所影響有關，遠期效果還需進一步延長時間隨訪觀察。

目前關于益生菌應用于SAP的治療仍存有爭議[18]，有報道認為預防性應用益生菌可能增加死亡率。本研究結果表明，腸道微生態治療在提高治療有效率、減少SAP感染并發癥、改善預后等方面均具有明顯優勢，是一種急性胰腺炎治療的重要輔助治療方法，值得臨床推廣應用。

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Clinical effect of bacillus subtilis for assisted treatment of severe acute pancreatitis

WANG Shaoxin, PU Jiang, LUO Zhe, LIU Xinyao, LI Chao, YAN Zhihui, YU Lan, CUI Lihong
Department of Gastroenterology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

CUI Lihong. Email: luckycui861@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical effect of bacillus subtilis for assisted treatment of severe acute pancreatitis (SAP).MethodsOne hundred and thirty-eight patients with SAP from January 2008 to October 2013 in Navy General Hospital were randomly divided into two groups: study group (common therapy and bacillus subtilis) and control group (common therapy). Symptoms, trypsin, hospital time and complications of patients with SAP were observed. Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ) score, CT severity index (CTSI) score, gastrointestinal function score of patients on the first day and 2 weeks after admission and treatment efficiency were analyzed.ResultsThe time of amylase resume, abdominal pain and distention release and hospitalization of patients in study group were 6.2±3.8 d, 6.8±4.9 d, 20.8±6.8 d, 26.7±12.8 d, and 29.7±15.4 d, respectively, which were significantly shorter than control group (P＜0.05). The gastrointestinal function score and APACHEⅡscore of patients in study group were 0.6±0.3 and 4.2±1.9, respectively, which were significantly lower than control group (0.8±0.5 and 5.4±3.4) on the two-week of admission (P＜0.05), while the CTSI score in two groups had no significant difference (P＞0.05). The treatment efficiency of study group was higher than control group (79.2% vs 63.6%, P＜0.05). Incidence of complications of study group was lower than control group (66.7% vs 84.8%, P＜0.05).ConclusionDuring the treatment of SAP, bacillus subtilis assistant treatment can shorten hospitalization time, improve the recovery of gastrointestinal function and raise the treatment effect, which plays an important role in reducing complications and improving prognosis.

intestinal microecology; severe acute pancreatitis; bacillus subtilis and enterococcus faecium

R 576

A

2095-5227(2015)10-0996-04 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.009

時間：2015-08-05 17:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150805.1717.006.html

2015-06-16

王少鑫，女，博士，主治醫師。研究方向：消化系常見病和消化道腫瘤的臨床和基礎研究。Email: wangshaoxinby005@sina. com

崔立紅，女，博士，主任醫師，教授，主任，博士生導師。Email: luckycui861@sina.com