妊娠期急性脂肪肝16例診療分析

白 樺，胡凌云，魏永芹，高志英，周新月，于 丹，孟元光

解放軍總醫院 婦產科，北京 100853

妊娠期急性脂肪肝16例診療分析

白 樺，胡凌云，魏永芹，高志英，周新月，于 丹，孟元光

解放軍總醫院 婦產科，北京 100853

目的探討妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)的臨床診療及預后。方法回顧性分析2009年12月- 2014年7月本院收治的16例AFLP臨床資料。結果16例發病孕周30+5～ 40+2(35.2±2.7)周，經保肝、補充凝血因子、手術等綜合治療，14例好轉出院，2例出院后死亡，在我院分娩新生兒14例，死亡1例。結論早期診斷、及時終止妊娠、多學科合作、綜合治療是改善孕產婦及新生兒預后的關鍵。

妊娠期急性脂肪肝；早期診斷；治療

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一種少見、發病于妊娠晚期的急性肝脂肪變性，以肝細胞內含有大量脂肪微囊泡為特征[1]，發病率為1/7 000 ～ 1/16 000[2]。此病病因尚不明確，因起病急、病情進展快，易造成急性肝腎功能等多臟器功能衰竭，甚至引起彌散性血管內凝血，嚴重危及母兒生命。1980年孕婦病死率高達85%，圍產兒死亡率接近90%[3]。近年對該病的認識不斷提高，產婦病死率已降至18%，圍產兒死亡率約為23%[4]。早期診斷、及時治療、適時終止妊娠對提高母兒預后至關重要。本文回顧性分析了我院診治的16例妊娠期急性脂肪肝的臨床資料，報告如下。

資料和方法

1資料來源 本院2009年12月- 2014年7月收治的明確診斷為AFLP的患者16例。診斷標準參見曹澤毅主編《中華婦產科學》[1]。隨訪時間為2014年10月7日。

2方法 1)診斷標準復核：近年多有國內外文獻推薦使用Swansea診斷標準[5-6]診斷AFLP。本研究中，5例已在外院確診，分娩前情況不詳，余11例分娩前入院患者經Swansea診斷標準復核。2)治療情況，孕產婦及圍生兒結局。

3統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。定量資料以表示，采用配對t檢驗，方差不齊時采用成組資料秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1一般資料 16例AFLP患者中初產婦9例，經產婦7例；年齡20 ～ 36(27.6±4.0)歲；發病孕周30+5～ 40+2(35.2±2.7)周。其中雙胎2例，三胎1例。本院剖宮產11例，順產5例，外院分娩后轉入我院治療5例(剖宮產3例，順產2例)。

2臨床癥狀及體征 16例中，11例以消化道癥狀首發(占68%)，包括喜冷食、厭油膩、惡心嘔吐、乏力，伴或不伴血壓升高；2例以皮膚黃染、下腹痛為首發，占12.5%；2例臨產而無AFLP相關癥狀，占12.5%；1例產檢發現肝功能異常入院。

3B超檢查 13例行肝膽超聲，7例B超示脂肪肝表現，6例未見異常。肝穿刺活檢以往被認為是金標準[7]，但由于患者常合并凝血功能異常，有導致出血可能，本院16例患者均未做。

4分娩前后實驗室指標變化 在我院分娩的11例患者白細胞在分娩后呈先升后降的趨勢，血紅蛋白分娩后急劇下降，肝功能分娩后立即好轉，腎功能產后4 d逐漸恢復，凝血功能恢復較慢，但出院時均恢復正常。此11例AFLP實驗室指標變化見表1。

5診斷標準復核 本研究中，11例分娩前入院患者經Swansea診斷標準復核，其中符合≥7項者7例(3個8項，4個7項)，符合6項者2例，符合5項者1例，符合4項者1例。確診指標符合≥7項者平均住院時間(15.29±7.25) d，3例行連續性床旁血液凈化治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)后好轉；符合＜7項者平均住院時間(7.75±2.87) d，均未行CRRT治療，有統計學差異。

6治療情況 入院后給予孕周＜34周孕婦地塞米松促胎肺成熟，所有孕婦均給予保肝藥物，補充纖維蛋白原等對癥支持治療。多學科會診，積極準備剖宮產術。16例中，11例在我院分娩，從住院診斷或高度懷疑AFLP到分娩的時間均＜24 h，8例剖宮產平均時間(8.41±5.90) h，最長的20 h 50 min，最短的只有3 h，3例順娩平均時間(2.00± 1.80) h。術中靜脈補充血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原，留置腹腔乳膠引流管便于引流及觀察腹腔出血情況。術后給予抗感染、補液、促宮縮、糾正凝血功能障礙、保肝、護腎、補充人血白蛋白等對癥治療。病情危重入重癥醫學科行呼吸機支持，CRRT等支持治療。

7孕產婦結局 2例產后轉入我院積極搶救，但因合并產后大出血及多器官功能障礙，病情危重，家屬放棄治療出院，隨訪死亡。14例好轉出院，其中1例剖宮產術后因腹壁血腫再次行探查術，清除血腫止血后病情好轉。對14例患者進行隨訪，2例失訪，余12例肝功能均恢復正常且未再孕。病死率為12.5%。

8圍生兒情況 雙胎2例，三胎1例。共娩出新生兒20個，其中男嬰17個，女嬰3個，死亡3個(均為男嬰)。其中在我院分娩新生兒14個，死亡1個，病死率7.1%。體質量1 100 ～ 3 150(2 254.6±482.2) g。重度窒息6例，輕度窒息2例，余6例正常。隨訪1例嬰兒于生后40 d死亡，余均體健。新生兒具體評分見表2。

表1 11例AFLP實驗室指標Tab. 1 Laboratory indexes of 11 AFLP patients ()

表1 11例AFLP實驗室指標Tab. 1 Laboratory indexes of 11 AFLP patients ()

aP＜0.05,bP＜0.01, vs before labor

Before labor1 d after labor4 d after laborPre-discharge WBC (×109/L)15.7±7.920.7±7.316.4±6.08.5±2.0bHb (g/L)106.9±18.688.5±14.6a100.2±12.6100.3±7.7 PT (s)19.3±3.518.7±3.515.6±1.9b13.6±0.5bAPTT (s)48.5±14.648.1±7.843.2±6.538.0±8.4 ALT (U/L)305.5±192.0140.6±79.1a39.0±14.3b32.6±11.2bAST (U/L)324.6±288.1180.5±26.252.8±26.3b39.8±11.8bTBIL (μmol/L)87.6±53.283.4±48.379.5±54.342.2±26.7aDBIL (μmol/L)62.8±33.559.7±40.161.2±51.228.1±21.8bUA (μmol/L)612.0±140.1610.7±132.2327.5±164.1b212.6±75.8bScr (μmol/L)157.6±41.2160.4±35.476.5±16.7b55.7±10.8bALB (g/L)28.2±4.127.1±2.629.8±4.432.9±4.6a

表2 新生兒Apgar評分Tab. 2 Apgar score of newborns (n=14)

討 論

1發病特點及病因 目前研究[8]認為，AFLP發病多與年齡無關，多發于孕晚期、初產婦、多胎妊娠及孕男胎者，與本研究中的結果一致。AFLP病因未明，目前認為，該病的發生可能與長鏈3-羥酰CoA脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)的缺陷、感染、多胎妊娠所致抗纖維蛋白酶活性不足、孕期雌孕激素水平的變化、妊娠期高血壓有極大的相關性[2,9]。AFLP患者再孕有一定的復發傾向[10]，胎兒LCHAD缺乏為隱性遺傳，因此高危孕婦及胎兒均應行產前篩查[11]，以降低疾病發病率，改善母兒預后。

2診斷標準復核 11例分娩前入院患者經Swansea診斷標準復核，9例可診斷為AFLP，2例未達標準。分析其原因，考慮與兩種診斷標準不同有關。以往診斷標準中臨床表現為上腹不適、喜冷食，而Swansea診斷標準明確提出了臨床表現為煩渴/多尿及實驗室指標血氨值。但有文獻報道，認為可以適當放寬確診指標至5項，且符合診斷標準數目越多，病情越重[12]。從本研究觀察所見，符合Swansea診斷標準，且符合診斷標準項目越多則病情越危重。

3分娩后病情加重原因分析 本組分娩后第2天肝功能指標較前有明顯好轉，這是解除分娩狀態與保肝藥物治療的共同結果。而其他指標基本無明顯好轉，血紅蛋白下降，白細胞有明顯上升。考慮[13-15]：1)肝功能已受損，肝代謝及解毒功能下降，代謝廢物清除率降低，即使解除妊娠也無法立即完全恢復；2)肝功能受損時母兒的耐受力較差，分娩時體力消耗及分娩給產婦帶來的生理變化會進一步增加肝的負擔。

4產后出血的防治 肝功能的損害：大大增加了產后出血的發生率。分娩前及分娩時及時補充凝血因子、血漿、纖維蛋白原，分娩后使用縮宮素的同時改善凝血功能，不僅可補充血容量、改善血紅蛋白含量，也可有效減少血小板聚集、減輕黃疸，有利于病情的控制。本研究中為預防產后出血，于入院后即給予纖維蛋白原，術中輸注血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物。胎兒娩出后給予縮宮素靜滴，卡前列甲酯栓舌下含服促進子宮收縮減少出血量，并于腹腔留置粗乳膠引流管一根，皮下留置皮片引流，補充白蛋白，在本院分娩的患者無產后出血的發生。本研究中1例因產后大出血入院，當地醫院分娩前未及時補充凝血因子、纖維蛋白原糾正凝血。1例剖宮產后因腹壁血腫再次行探查術，該案例發生于2009年，可能與當時對疾病認識有限，凝血因子補充不足，且剖宮產術后未留置引流條有關。

5新生兒結局分析 近年來AFLP產婦病死率已降至18%，圍產兒死亡率約為23%，而我院孕婦病死率為12.5%，圍產兒死亡率為7.1%。母體肝功能受損嚴重易導致胎盤缺血、缺氧，造成羊水糞染、胎兒窘迫，甚至是胎死宮內，增加圍產兒病死率。目前認為，一旦確診或高度懷疑AFLP時，無論病情輕重、病程早晚，均應盡快終止妊娠[16]。我院圍產兒的病死率遠低于文獻中報道的病死率，分析其原因，考慮為：1)縮短診斷到分娩的時間。國外學者研究發現，從發病到終止妊娠的時間間隔與母胎病死率關系密切[16]。在我院分娩的11例從住院診斷或高度懷疑AFLP到分娩的時間均＜24 h。2)分娩方式盡量使用剖宮產。國內學者回顧性分析發現[17]，陰道分娩時產婦及圍產兒死亡率均明顯高于剖宮產組。陰道分娩僅適用于宮頸條件好、胎兒較小、已臨產、估計短期內可陰道分娩者。我院3例順娩平均時間(2.00±1.80) h。3)搶救護理措施積極：術前給予地塞米松促進胎肺成熟，分娩后對于窒息新生兒由兒科醫師、麻醉科醫師共同協作完成搶救及護理，快速斷臍后立即置于輻射臺，擺正體位，清理呼吸道后，行氣管插管，復蘇氣囊正壓通氣同時胸外按壓，必要時給予1∶10 000腎上腺素，納洛酮臍靜脈注射。復蘇后轉兒科病房進一步治療。4)術前術中予以對癥支持，尤其是補充凝血因子、纖維蛋白原等是治療的關鍵。5)多科聯合會診如麻醉科、血液科、消化內科、腎病科、重癥監護科、小兒內科等，嚴密監測病情變化，及時根據病情調整治療方案。

總而言之，早期診斷，及時終止妊娠，預防產后出血，使用保肝藥物，多學科會診、綜合治療，設立孕產婦搶救綠色通道，這些都是搶救成功率高的關鍵所在。

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Diagnosis and treatment of acute fatty liver during pregnancy: A report of 16 cases

BAI Hua, HU Lingyun, WEI Yongqin, GAO Zhiying, ZHOU Xinyue, YU Dan, MENG Yuanguang

Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MENG Yuanguang. Email: meng6512@vip.sina.com

ObjectiveTo study the clinical diagnosis, treatment and prognosis of acute fatty liver during pregnancy (AFLP).MethodsClinical data about 16 AFLP patients admitted to our hospital from December 2009 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsThe mean maternal age of 16 AFLP patients were 35.2±2.7 weeks (range, 30+5- 40+2weeks), after the treatment of liver-protective drugs, coagulation factors and surgery, 14 cases survived and 2 died after discharged. 14 newborns were born in our hospital and 1 case died.ConclusionEarly diagnosis, timely termination of pregnancy, multidisciplinary collaboration and combined treatment are important in ensuring a successful maternal and fetal outcome.

acute fatty liver of pregnancy; early diagnosis; therapy

R 711.71

A

2095-5227(2015)04-0342-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.011

時間：2014-12-25 11:05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141225.1105.001.html

2014-10-13

基金課題：北京市科技支撐課題(2013BA101B04)

Supported by the Beijing Science and Technology Program(2013BA101B04)

白樺，女，在讀碩士，醫師。研究方向：婦科腫瘤。Email: baihua.353@163.com

孟元光，男，主任醫師，教授，博士生導師。Email: me ng6512@vip.sina.com