實行藥品零差價政策的成效分析和對策

葉金松 高 峰 吳 劍

·衛生經濟·

實行藥品零差價政策的成效分析和對策

葉金松①高 峰①吳 劍①

作為全國縣級公立醫院綜合改革試點市，自2013年來，靖江市按照國務院、省政府關于推進縣級公立醫院綜合改革有關通知要求，把破除“以藥補醫”機制作為關鍵環節，結合實際，邊試邊行，積極穩妥推進縣級公立醫院醫藥價格綜合改革。本文從靖江市公立醫院醫藥價格改革前后，醫院運行相關數據進行對比分析，提出一些對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象分別是靖江市人民醫院和市中醫院。

1.2 方法 調取2家醫院2012年2月1日～12月31日(藥品零差價前)以及2013年2月1日～12月31日(藥品零差價后)的相關數據，對比分析差異情況。

靖江市縣級公立醫院醫藥價格綜合改革試點實施方案(靖政發〔2013〕14號)主要內容：(1)所有藥品(中藥飲片、制劑片除外)實行零差率銷售。(2)調整醫療服務價格：①診察費(含掛號費、藥事服務費)，西醫普通門診10元/次，副主任醫師15元/次，主任醫師25元/次；住院診察費8元/日。中醫辯證論治費中，普通門診12元/次，副主任醫師17元/次，主任醫師27元/次。急診診查費10元/次。②護理費，重癥監護7元/小時、特級護理4元/小時、I級護理30元/日、Ⅱ級護理20元/日、Ⅲ級護理10元/日。③治療費，原則上在現行基礎上上調10%，但搶救費、注射費等其它綜合服務類項目提價幅度20%。④手術治療類中，麻醉項目提價幅度20%，手術項目提價幅度40%。⑤床位費，有向上微調的，也有向下微調的，總體持平。⑥中醫診療項目平均提價幅度為36.6%。⑦降低部分檢驗檢查項目，MRI、CT取消上浮15%的規定，大生化檢驗套餐檢驗費由313元/次降低為130元/次。

1.3 研究指標 對比指標分別為門診均次費用、出院均次費用、出院均次藥費、藥占比、財政補助率(指財政補助收入占醫院總收入的比例)。分析指標分別為藥品費、藥品差價額(指藥品零差率銷售損失收入)、提降價相抵凈額(指調整醫療服務價格后增加收入)、醫療補償率。

2 結果與分析

2.1 對比指標比較 實行藥品零差價后，兩院出院病人的均次費用分別下降了1.34%和4.35%、均次藥費分別下降了11.45%和21.51%，藥占比分別下降了5.56%和5.32%；出院病人醫保自負率人民醫院由16.47%(2012年)下降為15.15%(2013年)；門診均次費用上升，主要是由于診察費、治療費提高，病人一次多配藥；另外，藥品零差價后，患者配藥從藥店流向醫院，使醫院配藥的人次增多；兩院的財政補助率均有所提高，見表1。

表1 實行藥品零差價前后對比指標比較

表2 實行藥品零差價前后分析指標比較

2.2 分析指標比較 取消藥品加成后，人民醫院和

中醫院藥品收入分別減少了3 126.37萬元和1 219.81萬元，調整醫療服務價格后兩院分別增收了2 659.61萬元和1 008.44萬元，通過調整醫療服務價格補償率分別達到85.07%和82.67%，見表2。

3 討論

3.1 醫改的正面效應 醫改破除了“以藥養醫”機制，醫院補償由原來的3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，醫院不需要靠藥品收入維護醫院運轉。而且醫療服務價格提高，使醫務人員的勞動價值得到一定的體現，調動了醫務人員的工作積極性。醫藥費用不合理、過快增長勢頭得到了有效遏制，初步建立了醫院經濟運行的新機制。

3.2 看病貴沒有有效緩解 此次藥品零差價，只是調整收費結構。靖江市醫療服務價格調整幅度，以2011年度實際發生的、符合現行藥品管理規定的藥品合理差價總額為基數，80%通過調整部分醫療服務價格補償，10%財政補償，10%醫院內部自行消化。從表1中可看出，調價后出院病人的均次費用和均次藥費都下降，但出院均次費用下降幅度不大，而門診均次費用上升。因為此次改革只是調整收費結構，雖然藥品實行零差價，但藥品(含高值耗材)虛高定價，老百姓看病仍然很貴。

3.3 過度醫療依然存在 雖然財政補償一點，但不足以彌補醫院損失部分，醫院要發展需要資金，醫務人員待遇還得靠醫院自己解決，醫院只有通過多吸引病人，多開檢查、多治療才能彌補藥品差價收入。醫改目的是切斷醫院、醫生與藥商之間的利益鏈。但如果不解決藥品虛高定價的問題，很難如愿。過度用藥、回扣的問題仍然存在。因此，醫改后財政不對醫院加大投入，醫院的經營理念就難以改變。

3.4 社保政策制約醫院發展 目前靖江市醫保付費采取總額結付制，醫保中心根據全市醫保資金收入情況，制定全市各醫院全年定額，近3年靖江市人民醫院每年實際發生的醫保費用均超定額。3年來，醫保、新農合、大病救助、離休人員統籌經費市醫保部門仍有8 000萬元左右醫保資金未能結算給醫院。社保部門把門診、住院均次費用作為評價和考核醫院的主要指標。均次費用的控制是必要的，但醫療費用增長與當地的GDP和CPI密切相關，醫療費用增長客觀存在，所以醫保部門要有合理的醫療費用增長機制，否則將妨礙醫院新技術、新項目的開展，制約醫院的全面發展。在當前定額結算模式下，醫院引進新技術，必然增加醫療費用，醫院就會虧損；不引進新技術，參保人員不能享受到先進的醫療技術，受損的只能是參保人員的利益。

4 對策

4.1 多措并舉維護改革成果 實行藥品零差價改革，對降低藥品費用起到很好的效果。但防止“以藥養醫”變成“以械養醫”，或出現過度診療等現象[1]。各級主管部門和醫療機構應以均次費用控制為切入點，實施下列改革：(1)實施區域內公立醫院影像檢查、檢驗結果互認制，減少不必要的重復檢查；(2)探索臨床路徑與單病種收費管理，進一步規范診療與收費行為；(3)加強對醫務人員的教育、管理，加大對大處方、濫檢查行為的監督檢查力度，嚴懲商業賄賂等不法行為；(4)實施績效分配制度改革，科學核算醫務人員的勞務報酬，提高醫務人員的積極性；(5)采取行政手段，如誡勉談話、黑名單、超費停藥等措施限制不合理用藥。實行高值耗材審批制，限制使用一次性高值耗材，降低病人醫藥費用。

4.2 深化價格機制改革 取消藥品加成，只是消除了醫院加價部分，還有多種因素依然在推高藥價。因此，必須要改革藥品價格管理，合理制定藥品價格，糾正虛高定價，減輕市民醫藥費用負擔。加大政府對藥價的管控力度，通過政府購買藥品統一配送方式，直接從生產企業采購藥品，從而影響和調控整個藥品市場，逐步打破目前藥品流通環節過多的亂象，真正讓藥品價格降下來，從根本上緩解“看病貴”問題[2]。建立公立醫院服務質態與醫療服務價格聯動辦法，根據考核評價結果，決定逐年浮動幅度，逐步提高門診診察費、護理費、手術費、治療費等收費價格，讓醫務人員的勞務價值得到充分體現。

4.3 加大財政對醫院的投入 重點是加強對本地區重點綜合性公立醫院基礎建設、大型醫療設備等方面的投入，減輕醫院發展資金壓力。探索財政以“以獎代補”的手段促進均次費用的控制[3]。推進醫保支付方式改革，探索“總額預付制、按病種、按項目”的醫保付費方式改革，按照“超支分擔，結余留成”原則定期結算醫療費用。加大對醫保的投入，號召社會各單位積極增加醫保繳費標準，社保部門要加強經費統籌，根據當地的GDP和醫療技術逐年增加醫保人均定額，提高醫保報銷比例[3]，真正能夠讓老百姓看得起病、看得好病。

1 王洪軍，吳愛華.基層醫療機構實行藥品零差價后對居民醫療費用變化的影響因素分析[J].中國衛生經濟，2011，30(1)：68-69.

2 蔡海平.對“藥品零差價”政策的思考[J].衛生經濟研究，2012，10：57-58.

3 李樂波,俞斯海.地市級公立醫院實行藥品零差價的思考[J].重慶醫學,2013,42(17):2035-2037.

·本文編校 曹家和·

2014-08-18)

①靖江市人民醫院 靖江市 214500