社區獲得性肺炎診療新進展

費雪潔 熊旭東 李淑芳 趙敏

社區獲得性肺炎診療新進展

費雪潔 熊旭東 李淑芳 趙敏

社區獲得性肺炎;病原學;診斷標準;治療

社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，由于抗生素濫用、病原體變遷、免疫損害宿主增加、社會人口老齡化等一系列原因，使得CAP的診療過程難度大幅度增加。

1 診斷進展

1.1 疾病危險因素了解一些會加重CAP的危險因素對于該病的診治十分重要，研究顯示，精神疾病、使用苯二氮類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑可能與肺炎相關［1－3］。

1.2 病原體研究稍早前的共識認為CAP常見的病原體有肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等［4，5］，病毒、真菌等較少見。而在一項研究中，對于一個有28個床位的重癥監護病房入住的198 例CAP或醫院獲得性肺炎患者的數據進行了前瞻性隊列研究分析［6］。這些患者病情較重，其中35%的患者有細菌感染，而36%的患者有病毒感染。在病毒感染的患者中，分別分離出以下病毒:鼻病毒(23.6%)、副流感病毒(20.8%)、人類偏肺病毒(18.1%)、流感病毒(16.7%)和呼吸道合胞病毒(13.9%)。在患者的死亡率方面，細菌感染、病毒感染和兩者混合感染的三者相似。研究的局限性包括依賴上呼吸道標本以及對于發現的病毒缺乏有效的治療藥物。

導致肺炎的病毒出現了變異，產生很多新的種類，如新型冠狀病毒和流感病毒。最近在沙特阿拉伯報告了一個新的冠狀病毒的病例:患者出現肺炎和急性呼吸窘迫綜合征伴隨多臟器功能障礙綜合征表現，入院11 d以后死亡［7］。這一病毒也被稱為中東呼吸綜合癥冠狀病毒。另一項研究發現，128例長期住院的成年患者中的33%被診斷為甲型流感(H1N1)與CAP雙重感染，但雙重感染與病死率增加無關［8］。H5N1持續造成埃及和東南亞零星人際感染，更令人擔憂的是最近的出現人類致病源-H7N9型禽流感［9］。病例報道到目前僅提示鳥類為主要傳染源，很少或根本不存在人類之間的傳播。據報道，1/3的H7N9感染死亡患者中出現了嚴重的多臟器功能衰竭［10］。

1.3 臨床評分系統

1.3.1 肺炎嚴重指數(PSI)包含20個參數，用來反映肺炎的病情輕重，這些參數全部來自臨床50 000例病例收集，這也是在肺炎研究史上收集病例數最多的1次。最近的系統綜述表明，所有的標準評分方法中PSI、CURB65和CRB65在預測患者30天的死亡率和死亡風險上有著較好的準確度［11］。

1.3.2 CURB-65:包括意識改變(C)，血尿素氮＞7 mmol/L(U)，呼吸頻率＞30次/min(R)，血壓(B)收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mm Hg，年齡≥65歲。每符合一條為1分，總分從0 ～5分。研究顯示，使用CURB—65評分系統指導抗生素的治療，顯著減少了廣譜抗生素的使用，且安全可靠，對療效及病死率沒有任何影響［12］。

1.3.3 CRB-65:CRB-65是在CURB-65的基礎上省略了血尿素氮結果，分值范圍為0～4，適用于沒有血液化驗結果情況下。最近的一項對于CRB-65評分的研究發現，在下呼吸道感染的患者中，該評分與癥狀的持續時間或住院治療情況的關系并不大［13］。然而，在這項研究中，呼吸頻率及血壓較少被測量(各為22.7% 和31.9%)，提示如果這個評分系統仍被常規使用，必須改變我們臨床中的一些習慣。

1.3.4 美國感染病學會/美國胸科學會(IDS/ATS)重癥CAP診斷標準2007年最新修訂的標準包括兩個主要標準(需要有創性機械通氣或需要使用升壓藥物的感染性休克)和九個次要標準。符合其中的一條主要標準或三條次要標準便可診斷為重癥CAP。一項薈萃分析發現該診斷標準中的次要標準對預測是否有入ICU指針有較好的作用［14］。

1.4 生物標志物

1.4.1 降鈣素原(PCT):在鑒別病毒和細菌感染方面，PCT特異性和敏感性尚不足;但與CURB-65的嚴重性測定方面相關性很好。有研究顯示PCT和C-反應蛋白水平與CAP正相關，可能在CRB-65評分較低的患者中對疾病有預測作用［15］。

1.4.2 尿抗原檢測:運用膠體金免疫層析方法可以檢測尿中肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌的相關抗原。這個實驗對于嗜肺軍團菌I型抗原有著極高的靈敏度與特異性。目前荷蘭的指南推薦中重度CAP患者使用這個方法檢測12 h內的嗜肺軍團菌抗原［16］。而對于肺炎鏈球菌尿抗原檢測的靈敏度與特異性差異較大，這取決于參考標準的不同。有些試驗的陽性預測值可能會減少初始廣譜抗生素的治療，轉而選擇窄譜的青霉素或阿莫西林治療［16］。

1.4.3 前腎上腺髓質素(proADM):proADM是一種新的舒血管活性多肽，最近研究發現，proADM水平與CAP臨床評分系統分值密切相關，特別是和PSI、CURB-65兩個評分系統，并對CAP長期和短期的并發癥有極好的預測作用。139例入院時proADM在0.646 nmol這樣一個水平的CAP患者中92%在PSI積分4～5分，相當精確［17］。

1.4.4 IL-6、IL-10和脂多糖結合蛋白(LBP):IL-6、IL-10和LBP的最高值恰恰在CURB-65評分3～4分的水平，而測定IL-6水平后使之與CURB-65關聯準確性極大提高［18］。這些指標最好用來預測CAP的嚴重程度而不是預后。

1.4.5 核酸擴增檢測:對呼吸道或血標本運用核酸擴增檢測如PCR了解微生物核酸變化可能克服抗生素運用后血培養陰性帶來的一系列延誤診治的問題。實時PCR通過簡單的步驟就能對感染情況量化，允許同一時間內在一個標本中識別多種病原體，且減少了交叉感染。到目前為止，在CAP診治中仍缺少以呼吸道標本PCR檢測為基礎的大規模有效臨床研究。

在唯一的隨機對照試驗中，在兩個荷蘭醫院對呼吸道病毒和非典型病原體進行實時多重PCR，該檢測提高了CAP的診斷水平，但并沒有減少抗生素的使用以及提高醫療費用［19］。

2 治療進展

2.1抗生素選擇對于抗生素在CAP治療中的重要地位已無可厚非，2007年IDSA/ATS共同發布的CAP診治指南就提出根據有無基礎疾病和病情嚴重程度，進行分層經驗性抗生素治療。CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類:β-內酰胺類、大環類酯類和喹諾酮類［20］。但由于沒有高質量隨機對照試驗證實，使用單一抗生素(β-內酰胺類或大環內酯類)，還是雙重抗生素(含β-內酰胺類方案)治療的問題仍有爭議。雖然不同指南中推薦的一線抗生素有些差異，但有一個共識便是，重癥CAP應考慮雙重抗生素治療。最近的一個包括23項研究含137 000例患者的對住院使用大環內酯類抗生素治療的CAP患者薈萃分析顯示［21］，含大環內酯類治療方案較非大環內酯類治療方案顯著降低了22%的患者病死率。英國一項囊括5 240例成年CAP患者治療的研究顯示死亡率高達24%，其中危重患者使用雙重抗生素治療的病死率低于單獨使用β-內酰胺類抗生素的［22］。

2.2 糖皮質激素(GC)抗炎治療GC常用來治療危重CAP患者。最近多項前瞻性研究和臨床實驗多次顯示，GC對生存率無影響，反而對于重癥肺炎具有潛在的危害［23］。

由于目前尚缺少大宗病例的隨機對照試驗證據支持，歐美指南不主張應用，特別是醫院獲得性肺炎，認為沒有任何益處，除非出現血流動力學不穩定的情況［24，25］。GC在CAP中治療中的地位尚待進一步證實。

2.3 免疫調節感染性發熱與其免疫功能紊亂密切相關，表現為體液免疫紊亂，T細胞免疫功能低下及調節網絡平衡失調。感染性發熱患者在抗感染同時應注意調節患者的免疫功能。

有學者發現胸腺肽α1在重癥肺炎治療中效果明顯，能有效改善T細胞免疫功能［26］。研究發現在使用胸腺肽α1治療組中使用入住天數、抗生素天數、使用呼吸機天數、病死率均明顯低于對照組［27］。

在過去幾年中已經看到在一些CAP診治方面的重大進展。由于幾個有用的生物標記物加入，CAP患者的危險分層進一步提高。使用單一還是雙重抗生素治療的問題仍有爭議，等待一個確鑿的隨機對照試驗來證實。不過，現在有一個工作共識便是重癥CAP患者應接受雙重抗生素治療。當前仍有很多工作需要去做以進一步提高CAP診斷和治療水平，從而提高CAP的臨床療效。

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A

1002－7386(2015)03－0418－03

2014－09－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.039

項目來源:上海市科學技術委員會課題(編號:13401904500)

200021上海市，上海中醫藥大學附屬曙光醫院西院感染科