現代中醫治療糖尿病的辨證體系研究進展

谷雨明 黃延芹 徐云生

(山東中醫藥大學2015級博士研究生，山東 濟南 250355)

1 山東中醫藥大學附屬醫院內分泌科，山東 濟南 250011

糖尿病屬中醫學消渴范疇，傳統認為本病是以陰虛為本，燥熱為標，常以上消、中消、下消的三消辨證體系論治。但隨著現代醫學及科技的發展，血糖檢測變得簡單、便捷，糖尿病的確診及干預治療更為及時，部分早期或(和)治療后的糖尿病患者臨床表現僅有血糖水平升高，多飲、多食、多尿及消瘦的“三多一少”表現不明顯，傳統的三消辨證已不能完全闡釋現代糖尿病的發病特點。茲就現代中醫治療糖尿病的辨證體系研究進展綜述如下。

1 氣血津液辨證

氣血津液辨證是中醫臨床治療糖尿病最常用的一種辨證方式，當代醫家從臨床實踐出發，結合中醫基礎理論，不僅對氣陰兩虛固有辨證觀點進行了深入發掘，還從陽虛、火熱、瘀滯、痰濕等方面進行了新的辨證研究。

1．1 陰虛論 歷代醫家論治消渴多從陰虛立論，現代醫家對陰虛理論也有進一步的發展。林蘭將糖尿病分為3個階段，早期多為陰虛熱盛，中期多為氣陰兩虛，晚期多為陰陽兩虛，認為陰虛貫穿于糖尿病之始終，是本病發生和發展的內在因素，氣陰兩虛是糖尿病演變的基本證型，在糖尿病發病中所占比例也最多［1］。孟如也認為陰虛是糖尿病發病的主要病機，陰虛日久可以使氣血津液運行不暢，導致瘀血、痰濕等變證的出現［2］。

1．2 陽虛論 相對于陰虛論，有醫家提出了陽虛致消的理論。蔡永敏等［3］從古代文獻和現代藥理研究兩方面出發，發現真元陽虛可導致體內津液運化失常，引起口干、小便過多等消渴的臨床表現;現代藥理研究也發現，溫陽藥有抗突變、抗病毒、降血脂、調節免疫、抗脂質過氧化、抗凝、抗血栓的功效，可用于治療糖尿病及其并發癥引起的過氧化損傷、血小板功能和結構異常、血液流變學改變及微循環功能改變等，提出了溫陽法是治療消渴的重要方法。

1．3 火熱論 趙進喜認為，糖尿病當從“熱”論治，早在《內經》中就有糖尿病從火熱立論的記載，“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，并根據飲食、情緒、外感等因素將此“熱”分為火熱、痰熱、濕熱、郁熱、熱毒等辨證論治，同時注意熱傷氣陰，清熱時兼顧養陰益氣［4］。杜麗坤等［5］認為，消渴病位在肝、腎，火熱病機貫穿于消渴始終，消渴發病前期及早、中期多為實火，后期陰虛內熱，多為虛火，治療上須明辨虛實，謹護其陰。雷根平等［6］從肥胖、飲酒、情緒等糖尿病發病因素及外在證候出發，認為陰虛燥熱是糖尿病過程中的片段，濕熱才是糖尿病的基本病機，貫穿在糖尿病的始終。智日進［7］臨床觀察發現，大部分糖尿病患者是由于過多的營養物質導致脾胃郁滯積熱所致，治療應以辛潤之品散發郁熱，輔以生津之品，以達郁熱得散、津氣得補之功效。

1．4 瘀滯論 石鶴峰分析現代糖尿病，認為現代人飲食不節，損傷脾胃，致使脾胃運化失職，痰濕內生，瘀而化熱傷津，故多飲;痰濕蘊于胃腑，胃火熾盛，必消谷善饑，故多食;痰濕停下焦，腎與膀胱氣化功能失常，故多尿。同時，痰濕壅于脈中，導致氣血行不暢，阻滯經絡，導致臟腑功能衰退，產生多種糖尿病并發癥［8］。周仲瑛提出了“瘀熱致消”理論，認為消渴中陰虛燥熱、情志不遂、氣虛痰盛等內因是瘀熱形成的主要因素，致瘀熱相搏，膠結為患，既加重消渴病情又能變生他病。治療上當涼血與散瘀相配伍，以“清熱通絡，涼血化瘀”為大法［9］。

1．5 痰濕論 中醫學有百病多生于痰之說，故部分醫家從痰濕立論治療糖尿病。王永山［10］根據《內經》中脾癉發病的病機理論，并結合現代糖尿病患者多存在肥胖、高血脂、高血液黏稠度等異常狀態，認為痰濕內阻是導致糖尿病的直接病機，治療應從痰濕辨治，并按痰濕部位的不同分別治療，部位在上者選用半夏白術天麻湯或菖蒲郁金湯;在肺者選用清氣化痰丸;在絡者選用牽正散;在皮者選用五皮飲;在中焦者選用胃苓湯;在下(腎)者選用濟生腎氣丸。

1．6 郁論 仝小林等［11］認為，古人是在臨床有明顯“三多一少”癥狀時對消渴進行認識和診斷，現代糖尿病則是根據血糖檢查結果進行診斷，兩者診斷方法的差異導致古代消渴和現代糖尿病內涵的不對等性，因此糖尿病陰虛燥熱病機理論尚未囊括糖尿病早期無典型“三多一少”癥狀時的病機。并根據《內經》中有關脾癉、消癉、消渴的原文推演出痰濕、氣滯、郁火是消渴早期主要病因，都可以歸于“郁”，包括氣、血、痰、食、濕、火六郁。實胖型患者病機多以食郁為主，虛胖型以脾虛胃郁為根本，瘦型患者則多是以肝郁為先。

1．7 毒邪論 與古代丹石之毒不同，現代醫家對毒邪也有了新的認識。張玉琴認為，飲食不節形成的“食毒”和長期精神緊張導致的“郁毒”可影響氣機升降出入，是現代糖尿病急劇增加的主要因素，辛開苦降為治療之根本大法［12］。馮興中［13］認為，毒邪是糖尿病的重要病因，臟腑氣血陰陽的虧虛是毒邪產生主因，毒邪又可導致水濕痰飲、血脈不暢、痰瘀互結，引起各種并發癥的發生。

2 臟腑辨證

臟腑辨證是中醫辨證體系中的重要組成部分，當代醫家根據臟腑的生理功能和病理特點，結合患者的臨床表現，從一個或多個臟腑病變的角度出發，對糖尿病進行辨證治療。

2．1 脾(胃) 程益春根據“脾主肌肉四肢”的理論，結合臨床糖尿病患者多有乏力、不耐勞作等癥狀，認為現代日常生活中過食肥甘、勞逸適度、精神緊張等因素均會損傷脾胃，導致脾氣虧虛，水谷運化失常，致使津液逐漸干涸，四肢肌肉得不到水谷精微濡養，并提出脾虛是糖尿病發生發展的重要因素，治療應以健脾益氣為原則，即“脾虛致消、理脾愈消”理論［14］。岳仁宋等［15］臨床觀察發現，多數糖尿病患者均有神疲乏力、少氣懶言、身寬體胖、脈弱無力等脾虛癥狀，脾為后天之本，“百病皆為脾胃衰而生”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)，故糖尿病也是如此，認為脾失健運、精不正化是糖尿病發病的根本病機，治療當以助脾散精為總則。

2．2 肝 王冰梅［16］根據糖尿病患者發病前有不同程度精神緊張的臨床表現，認為消渴與肝密切相關，肝氣郁結，易郁而火化，上灼于肺，肺陰虧耗，津液干涸，則口渴多飲(上消);肝郁化火犯于脾胃，則胃陰被灼，食入即化，則消谷善饑(中消);肝腎同源，肝火盛，耗損腎陰，則腎氣不固，約束無權，故尿多而甜(下消)。

2．3 腎 王自潤［17］認為，先天不足(遺傳因素)是糖尿病發病的基礎，隨著年齡增長，腎精虧虛是消渴發病的內因，并且貫穿于本病的始終，提出補腎填精的治療大法，早期治宜滋陰補腎，后期陰陽俱損治宜溫陽補腎。

2．4 心 劉志龍［18］臨床觀察發現，消渴患者多有胸悶氣短、胸前區刺痛、心悸怔忡等表現，認為心失陽氣溫養，導致心悸怔忡，陽氣不足，津液不能上承，引起口渴、多飲，陽氣不足也可導致心脈瘀阻，故出現胸悶刺痛。治療應以益心氣、補心陽、通心脈為法。

2．5 肺 呂靖中教授認為，糖尿病初期，患者有多飲多食、舌燥唇干、心煩畏熱、渴喜冷飲等陰津虧耗的表現;糖尿病中期或合并各種感染的階段，患者常見咽痛、牙齦腫痛、皮膚癰瘡頻生等肺胃熱盛癥狀。《臨證指南醫案》指出:“三消之證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”故治療以清肺胃熱、養陰生津為原則，常用玉女煎或消渴方加減［19］。

2．6 多臟同病 糖尿病病機復雜，部分患者存在多個臟腑同時病變的情況。高思華［20］將中醫理論與西醫流行病學、生理學等相結合，打破三消分治的傳統認識，創造性地提出了肝、脾、腎辨證模式，認為何種病因使肝、脾、腎任何一臟受損，勢必會漸次波及其余兩臟，最終致三臟同病，氣陰虧虛，濕阻血瘀，發為糖尿病。孫立［21］根據脾、腎的生理功能及特性出發，認為胰腺分泌功能異常與脾虛有關，脾失健運是發病關鍵，同時糖尿病患者體內津液代謝異常及遺傳易感性又與腎密切相關，腎虛為糖尿病病變的中心，在治療上當需脾、腎雙補。

3 六經辨證

張仲景在《傷寒論》中將疾病各種證候群、病變部位、寒熱趨向進行了綜合分析，并分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六經來進行治療，這對后世醫家，尤其是經方派影響深遠。

朱章志認為，在消渴病的治療中應秉承“首辨陰陽，再辨六經”的宗旨，臨床上糖尿病患者多有面色淡黯、神疲乏力、畏寒懶言、渴喜熱飲、夜尿頻多、舌黯淡邊有齒痕及脈沉細等陽虛癥狀，陽主陰從，以太陰脾、少陰腎、厥陰肝陽虛為主要病理基礎，故在治療中始終貫徹“溫運太陰、溫扶少陰、溫達厥陰”的原則［22］。李賽美［23］從六經辨證切入，將糖尿病及其并發癥按照經絡與臟腑病位歸類方法，把糖尿病合并肺部、尿路、周圍神經病及病在表、皮毛者，歸于太陽病;“三消”癥狀明顯，和(或)合并腸道感染者，歸于陽明病;伴有抑郁癥、肝膽疾病者，依據病情輕重，分屬于少陽病、厥陰病;伴有胃腸自主神經病變者，實證歸屬陽明病，虛證歸屬太陰病;后期合并心腎不全者，歸于少陰病。

小 結 中醫對消渴陰虛燥熱病機的傳統觀念，在當今糖尿病治療上已表現出其不足之處。但隨著中醫理論的不斷完善和發展，當代醫家已結合基礎理論與臨床經驗，從氣血津液辨證、臟腑辨證、六經辨證等角度出發，對糖尿病病因病機分析有了進一步深入和拓展，豐富和發展了中醫對現代糖尿病的病機理論，對糖尿病的治療提供了新思路。

［1］ 玉山江．林蘭辨治糖尿病經驗淺述［J］．中華中醫藥雜志，2009，24(10):1311-1313．

［2］ 林麗，曹惠芬．孟如教授治療糖尿病經驗［J］．云南中醫中藥雜志，2008，29(9):1-3．

［3］ 蔡永敏，徐學功．試論溫陽法為治療消渴病之大法［J］．上海中醫藥雜志，2003，37(9):52-53．

［4］ 金建寧，趙進喜．趙進喜治療糖尿病經驗［J］．中醫雜志，2013，54(6):526-528．

［5］ 杜麗坤，馬建．糖尿病“從火”論初探［J］．中醫藥臨床雜志，2012，24(2):160-161．

［6］ 雷根平，王鋮，孫立優．論濕熱在糖尿病發病中的作用［J］．陜西中醫學院學報，2003，26(6):7-8．

［7］ 智日進．糖尿病郁熱證淺議［J］．黑龍江中醫藥，2003，46(2):57-58．

［8］ 崔曉峰．石鶴峰教授從痰瘀論治消渴病經驗［J］．中醫研究，2010，23(3):57-58．

［9］ 王旭，朱垚，陸明．周仲瑛“瘀熱致消”學術思想探究［J］．中醫雜志，2009，50(3):206-207．

［10］ 王永山．糖尿病從痰濕論治［J］．新中醫，2012，44(12):6-7．

［11］ 仝小林，柳紅芳．糖尿病早期“六郁”病機探討［J］．北京中醫藥大學學報，2007，30(7):447-449．

［12］ 熊曉東．張玉琴教授從毒論治消渴病經驗總結［J］．實用中醫內科雜志，2012，26(5):14-15．

［13］ 馮興中．解毒法在糖尿病治療中的意義［J］．山東中醫藥大學學報，2010，34(1):23-25．

［14］ 徐燦坤．程益春治療糖尿病經驗擷談［J］．山東中醫雜志，2010，29(10):717-718．

［15］ 岳仁宋，陳源，王帥，等．試論助脾散精法治療糖尿病［J］．新中醫，2011，43(2):155-156．

［16］ 王冰梅．從肝論治消渴病［J］．光明中醫，2013，28(10):2188-2189．

［17］ 王自潤．腎虛在消渴發病中的作用［J］．中華中醫藥學刊，2008，26(7):1403-1405．

［18］ 劉志龍．消渴從陽虛論治臨床體會［J］．中國現代醫藥雜志，2007，9(2):124-125．

［19］ 趙璐．呂靖中辨治糖尿病經驗［J］．四川中醫，2009，27(5):4-6．

［20］ 高思華．以中西醫結合理論為指導，立足肝脾腎辨治糖尿病［J］．中國中西醫結合雜志，1994，14(10):622-623．

［21］ 孫立，鄭博慶，朱秉匡．脾腎兩虛、痰瘀互結與糖尿病發病機理的探討［J］．時珍國醫國藥，2005，16(9):912-914．

［22］ 林明欣，朱章志，樊毓運，等．朱章志教授論治消渴病之“溫陽三法”淺探［J］．中華中醫藥雜志，2012，27(6):1598-1601．

［23］ 李賽美．淺談糖尿病及其并發癥六經辨治思路［J］．中華中醫藥雜志，2007，22(12):857-859．