綜合序貫療法治療膝關節骨性關節炎42例臨床觀察

陶家安 趙世永 周永榮 丁本湖

(安徽省馬鞍山市中醫院骨傷科，安徽 馬鞍山 243000)

膝關節骨性關節炎(knee osteo arthritis，KOA)是一種以膝關節軟骨進行性退變、剝脫、消失及關節邊緣骨贅形成和軟骨下骨組織硬化為特征的慢性關節病，以膝關節疼痛、活動受限、彈響、畸形，有時伴有關節腫脹積液為主要表現，又稱膝增生性關節炎、膝骨關節病。2010-01—2012-10，我們采用關節腔內注射配合按摩、中藥辨證內服、中藥熏蒸、針刀松解及功能鍛煉等綜合序貫療法治療KOA 42例，并與單純關節腔內注射治療41例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇

1．1．1 診斷標準 依據美國風濕病學會2001年制訂的KOA診斷標準［1］，膝關節疼痛患者有下列7項中的3項即可確診:①年齡＞50歲;②晨僵＜30 min;③關節活動時有骨響聲;④膝部檢查示骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學檢查有骨贅形成。中醫辨證為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型及瘀濕阻絡型［2］。

1．1．2 納入標準 符合西醫診斷標準及中醫辨證標準者;2周內未使用相關治療藥物者;愿意接受連續3周治療及1年隨訪者。

1．1．3 排除標準 不符合納入標準者;關節間隙顯著狹窄或形成骨橋連接而呈骨性強直者;有明顯重要臟器器質性病變者;不按規定方法配合治療者;膝關節明顯畸形者;拒絕隨訪者。

1．2 一般資料 全部83例均為我院骨傷科門診患者，隨機分為2組。治療組42例，男19例，女23例;年齡51～78歲，平均(64．6 ±7．6)歲;病程3 個月 ～4．08 年，平均(3．1 ±1．6)年;辨證:肝腎陰虛型17例，脾腎陽虛型14例，瘀濕阻絡型11例。對照組41例，男19例，女22例;年齡50～77歲，平均(65．1±7．4)歲;病程 2 個月 ～4．17 年，平均(3．2±1．8)年;辨證:肝腎陰虛型 17例，脾腎陽虛型14例，瘀濕阻絡型10例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．3 治療方法

1．3．1 對照組 予關節腔內注射。患者取仰臥位，膝下墊枕，使膝關節屈曲20°(伸直位為0°)。常規消毒膝周皮膚，用普通5 mL一次性無菌注射器從膝外下方穿刺點進針，穿經關節囊有落空感時，回抽有關節液或推注1 mL空氣無阻力，證實針入關節腔內，抽盡關節積液，接玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)專用注射針筒，緩慢推注2 mL，拔出針頭，創可貼敷貼針眼，囑患者24 h內針眼處勿沾水。每周1次，共治療3次。

1．3．2 治療組 采用綜合序貫療法。①關節腔內注射同對照組。②按摩:關節腔內注射后予按摩。推拿股四頭肌10次，然后點揉髕骨上、下、左、右及膝內、外側間隙約30次，屈伸膝關節20次，牽引左右搖擺20次。每日2次，7 d為1個療程，共3個療程。③中藥辨證內服:肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎，活血通絡，強筋健骨;藥用熟地黃20 g，山藥 12 g，山茱萸 12 g，土茯苓 12 g，澤瀉12 g，牡丹皮 6 g，枸杞子 15 g，龜版(先煎)20 g，炒白芍藥30 g，牛膝10 g。脾腎陽虛型，治宜溫補腎陽，活血通絡，養筋壯骨;藥用制附子(先煎)10 g，肉桂 10 g，桂枝10 g，熟地黃12 g，山藥12 g，山茱萸 12 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，桑寄生 12 g，仙茅 12 g，黨參 30 g，白術 10 g，炒白芍藥30 g，川牛膝10 g。瘀濕阻絡型，治宜行氣活血，利濕通絡，養筋健骨;藥用桃仁、紅花各10 g，當歸12 g，熟地黃 12 g，川芎10 g，伸筋草12 g，絲瓜絡 10 g，桑寄生 20 g，獨活 10 g，炒白芍藥 30 g，川牛膝 10 g。均每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。3周為1個療程，服用1個療程。④中藥熏蒸:關節腔內注射24 h后，將下肢熏洗Ⅱ號方(藥物組成:桑枝15 g，透骨草30 g，海桐皮30 g，五加皮 30 g，三棱 10 g，莪術 10 g，乳香、沒藥各 10 g，紅花 10 g，威靈仙 20 g，牛膝 10 g，蘇木 15 g，桂枝10 g，艾葉10 g)各藥放于熏蒸床(大連麥迪科技開發有限公司，MD-99C型)藥槽內，加水加熱。患者平臥于熏蒸床上，熏蒸患部，溫度控制在41～48℃，每次30 min，每日2次，7 d為1個療程，共3個療程。⑤針刀松解:患者仰臥，在患側膝部找出阿是穴并標記。常規皮膚消毒，用1%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉后，將針刀從標記點刺入，沿肌肉(或韌帶)纖維走行方向剝離3～5刀。退出針刀，以無菌紗布覆蓋針孔。每周1次，連續2～3次。針刀治療在關節腔內注射后3～4 d進行。針刀治療后中藥熏蒸、推拿治療停止1 d。⑥功能鍛煉:治療期間，囑患者適當行膝關節伸屈活動及股四頭肌收縮鍛煉。持之以恒，以不疲勞為度。

1．4 療效標準 臨床控制:膝部疼痛腫脹消失，活動功能基本正常，癥狀積分減少≥95%，X線顯示正常;顯效:膝部疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，關節活動不受限，癥狀積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉;有效:膝關節疼痛、腫脹基本消除，關節活動輕度受限，癥狀積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉;無效:膝關節疼痛、腫脹無明顯減輕，膝關節功能無改善，積分減少 ＜30%，X 線顯示無改變［3］。

1．5 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2．1 2組治療后即時療效比較 治療組42例，臨床控制25例，顯效11例，有效6例，無效0例，總有效率100%;對照組41例，臨床控制11例，顯效 11例，有效 14例，無效 5例，總有效率87．80%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0．01)，治療組即時臨床療效優于對照組。

2．2 2組治療后6個月療效比較 治療組42例，臨床控制25例，顯效11例，有效6例，無效0例，總有效率100%;對照組41例，臨床控制9例，顯效10例，有效15例，無效7例，總有效率82．93%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0．01)，治療組治療后6個月臨床療效優于對照組。

2．3 2組治療后1年療效比較 治療組42例，臨床控制23例，顯效9例，有效8例，無效2例，總有效率95．24%;對照組41例，臨床控制6例，顯效8例，有效17例，無效 10例，總有效率75．61%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0．01)，治療組治療后1年臨床療效優于對照組。

3 討論

KOA是臨床常見病、多發病，好發于50歲以上中老年人。隨著社會老齡化的發展，骨關節的發病率將逐年增高，據統計，我國KOA發病率已高達8．3%［4］。本病發病緩慢，病程較長，主要癥狀為患肢膝關節疼痛和活動障礙，有時伴有關節腫脹積液，病情嚴重者可影響患者正常工作和生活。其主要病理改變為膝關節軟骨變性或(和)丟失、關節邊緣和軟骨下骨骨質再生、關節間隙變窄以及軟骨下骨硬化等［5］。目前KOA的治療方法較多，主要有手術和非手術治療。非手術療法主要有理療、服用非甾體抗炎藥、針灸推拿、中藥外敷、類固醇激素關節腔注射等，療效多不確切，且長期大劑量使用非甾體抗炎藥和類固醇激素不良反應多。手術治療有截骨術、人工關節置換術等，有一定療效，但創傷大，費用高，并發癥多。我們綜合臨床常用的有效治療方法，將其有機有序地結合在一起，按照設定的時間順序形成連貫有序的治療模式，療效顯著。

透明質酸鈉是關節液及軟骨基質的重要成分，具有潤滑關節、抗感染、參與創傷愈合等多種生理功能。玻璃酸鈉又名透明質酸鈉，注入膝關節內可使之迅速附著關節表面，重新形成生物屏障，緩沖和潤滑關節軟骨，阻止軟骨基質降解酶對基質的損害，既營養了軟骨，又促進了軟骨修復［6］。

KOA屬中醫學骨痹范疇，發病機制為人至中年，肝腎功能漸衰，氣血不足，筋骨失養，膝關節局部勞損瘀阻，復加風寒濕邪侵襲，致筋絡關節痹阻不通，氣血失調，瘀血凝滯經絡，正虛邪戀，傷及筋骨，久而成骨痹。中醫藥重視整體觀念，辨證論治。肝腎陰虛者，藥用熟地黃滋腎填精;山藥補腎固精;山茱萸養肝澀精;澤瀉清瀉腎火;土茯苓淡滲脾濕，以助山藥之健運;牡丹皮清瀉肝火，并制山茱萸之溫;白芍藥斂陰養肝，緩急止痛;枸杞子、龜版滋補肝腎之陰;牛膝通利關節，引藥下行。諸藥合用，滋補肝腎，活血通絡，強筋健骨。脾腎陽虛者，藥用制附子、肉桂、桂枝、仙茅溫補腎陽;熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉滋腎水，以達“陰中求陽”;桑寄生、黨參、白術溫腎健脾滲濕;白芍藥緩急止痛;牛膝通利關節，引藥下行。諸藥合用，溫補腎陽，活血通絡，養筋壯骨。瘀濕阻絡型，藥用桃仁、紅花、川芎活血化瘀;當歸養血活血;熟地黃補血養陰;伸筋草、絲瓜絡利濕通絡;桑寄生、獨活補腎健骨;白芍藥緩急止痛;川牛膝通利關節，引藥下行。諸藥合用，行氣活血，利濕通絡，養筋健骨。

手法按摩可促進局部組織血液循環，改善微循環障礙，促進組織新陳代謝，恢復膝關節的應力和張力平衡［7］;能解除膝部軟組織緊張和痙攣，松解粘連，增加髕骨活動度，消除膝關節腫脹;能降低異常的全血黏度，改善血液流變性，有效減輕骨內高壓［8］。

熏蒸療法是通過蒸汽的對流和傳導作用，使藥物直接作用于病變組織，通過調節細胞因子的釋放或參與調節新陳代謝等生化過程，改善膝關節功能［9］。方中桑枝、海桐皮、五加皮、威靈仙、牛膝、透骨草祛風除濕，舒筋通絡;三棱、莪術、乳香、沒藥、紅花、蘇木活血消腫止痛;桂枝、艾葉溫經通陽。

針刀治療可松解粘連，調節肌肉、韌帶等組織的力學平衡，改善膝關節周圍血液循環［10］。主動功能鍛煉可以避免肌肉過于疲勞，還可以改善肌肉及關節的血液循環，促進滑液分泌流動，提高關節內致痛物質的清除率，并改善軟骨營養［11］。

以上諸法按序進行，相互促進，交互影響，進而達到接續階梯強化的治療作用，從而有利于長期消除膝關節腫痛，恢復關節功能，提高KOA治療的有效率及遠期療效，值得臨床推廣應用。

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