劉建設主任醫師治療女性圍絕經期綜合征經驗

高 莉 張淑麗 劉 娜

(河北省雞澤縣中醫院婦科，河北 雞澤 057350)

1 河北省邯鄲市中醫院老年科，河北 邯鄲 056001

女性圍絕經期綜合征，中醫學稱絕經前后諸證，是指婦女在絕經前后由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，出現以自主神經系統功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組癥候群，臨床以烘熱、汗出為主要表現。有文獻報道目前我國已有1/5婦女步入圍絕經期，其中出現癥狀者約占87．5%，中、重度者約占 50%［1］，已成為嚴重影響中老年女性生活質量的主要疾患之一。西醫缺乏有效而安全可行的治療方法，癥狀嚴重者或可推薦使用雌、孕激素替代治療，一般多對癥處理，如使用α2受體激動劑、β腎上腺素能阻斷劑、鎮靜-抗焦慮劑及抗抑郁劑等。

劉建設主任醫師為全國名老中醫，國家首屆中醫臨床優秀人才，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省首屆名中醫，擅長治療內、外、婦、兒多科疑難雜癥，現將其女性圍絕經期綜合征的臨證經驗總結如下。

1 病因病機

1．1 腎氣衰退為肇由，陰陽失調是病源 《素問·上古天真論》中記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，劉老師認為此段話闡釋了由腎氣盛衰而導致的天癸—任、沖脈—胞—月經等的一系列變化是一種自然規律，所以絕經前后出現的病證不能完全歸咎于腎氣的衰退，但可以肯定的是腎氣的衰退是圍絕經期綜合征一切病證的肇由，沒有腎氣的衰退就不會有月經的變化，就不會出現圍絕經期綜合征的病態表現。

每一個人都會經歷腎氣的盛衰，但絕經前后的病狀表現卻不盡相同，嚴重程度因人而異，有人甚至出現嚴重抑郁癥、精神分裂癥等，其中有諸多因素的影響，其中腎陰、腎陽之間的失調是病源。《靈樞·本神》中有“生之來，謂之精”，腎精為先天之精，可化生腎氣，腎氣再分為腎陰和腎陽。腎陰為人體陰液的根本，對機體各臟腑組織起著滋養、濡潤作用;腎陽為人體陽氣的根本，對機體各臟腑組織起著推動、溫煦作用。腎陰和腎陽相互制約、相互依存、相互為用，維持著人體生理上的動態平衡。

劉老師認為，腎氣的盛衰決定著月事的的潮與絕。月事的潮與絕對女性來說是一重大事件，在此過程中出現腎陰、腎陽不能同進同退，或者不能同等程度的進退，就會出現相對的盛衰，腎陰和腎陽之間的動態平衡被打破，導致絕經前后諸證，其根本原因就是腎陰、腎陽的失調。若腎陰不足占主導，則精血衰少，髓海失養，出現頭暈耳鳴;陰不維陽，虛陽上越則烘熱汗出;腎精虧少、腎府失養則腰痠腿軟;陰虛內熱則五心煩熱。如腎陽虛衰為主導，經脈失于溫養，并常致火不生土，脾失溫煦，則見面白神疲，畏寒肢冷，陰部重墜，納呆便溏，腰痠冷痛等癥。若腎陰陽俱虛者，則上述癥狀交錯雜陳，時而畏寒惡風，時而潮熱汗出，腰痠乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱等。

1．2 五臟失調病狀乖，溯源本是體質異 《素問·上古天真論》提出:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”腎與五臟為先天和后天的關系，相互依存，相互為用，先天之精為后天之精準備了物質基礎，后天之精不斷地供養先天之精，故曰:“精者，一身之至寶，原于先天而成于后天者也，五臟俱有而屬于腎”［2］，其中肝、脾、心與腎關系最密切。

首先，肝與腎關系密切。肝與腎“精血相生”，腎水和肝血相互滋生，肝血不足不能下濟腎精則腎虧虛;而腎水虧虛不能涵養肝木，則肝陽過亢，疏泄失常，出現一系列臨床癥狀，臨床常見肝氣郁結、肝陽上亢、肝火亢盛等輕重不等的病癥，對圍絕經期綜合征患者來說更集中體現為情志癥狀，如心情抑郁、情緒急躁等。《傅青主女科》謂:“婦人有經來斷續，或前后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣主郁結乎，夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。”［3］強調肝郁為婦科疾病的病理特點。其次，脾與腎，“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”［3］。腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈、成熟。若脾陽久虛，進而可損及腎陽，而成脾腎陽虛之病證，若脾之運化水液功能減退，必然導致水液在體內的停滯，出現水腫、食欲差、消化不良等，失于統攝形成月經不調、崩漏等病證。再次，腎和心的關系為水與火的關系。朱丹溪曰“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下;水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。心在上為火，腎在下為水，心火下潛，腎水上濟，心腎相交、水火相濟為常態，若常態被打破，則致心腎不交、水火不濟，腎水不足，心火亢于上，則致心悸、心煩、失眠等神志癥狀。

劉老師認為圍絕經期綜合征的原因在于腎陰、腎陽的失調及腎和五臟的失調，而其癥狀的多端及個體表現的差異性則體現了腎陰、腎陽的失調及腎和五臟的失調的多端性和在個體之間的偏差性。《靈樞·通天》記載了太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平等五種體質的人，并說“凡五人者，其態不同，其筋骨氣血各不等”。由于先天稟賦的不同，后天營養狀態和生活習慣的影響，可以形成不同的體質。由于體質不同導致陰陽的偏盛偏衰，以及五臟的偏盛偏衰，從而在腎氣、天癸與沖任從盛過渡到衰的過程中，機體不能很好的適應這種生理上的重要變異而導致機體陰陽、臟腑之間的平衡狀態被打破，出現某一方面或某一臟腑的過盛或過衰，于是導致了癥狀表現各異、輕重程度不一的圍絕經期綜合征。

1．3 臟腑失調痰瘀成，本標互因亦互果 圍絕經期綜合征涉及腎、肝、肺、脾、心等臟腑功能失調，而臟腑功能失調不可避免地導致氣血津液的生成代謝受阻，出現血瘀、痰濁等病理產物，停聚于臟腑經絡中，反過來影響臟腑的功能、經絡的運行，出現瘀血、痰濁一系列不同臨床見證，并貫穿于本病的全過程。

2 辨證治療

2．1 調腎為大法，二仙湯當先 基于圍絕經期綜合征腎虛為本的病因病機認識，劉老師提出溫腎陽、補腎精、瀉相火、調沖任的治療大法，方選二仙湯為主，臨證時根據腎陰、腎陽的偏盛偏衰程度劑量上可作相應加減。

二仙湯方以仙茅、淫羊藿(仙靈脾)為君而名，巴戟天為臣，三藥性溫而不燥，有滋陰養陽之功;黃柏、知母為佐，性寒而入腎經，瀉相火而堅腎陰;當歸為使，溫潤而具補血和血之功。方中辛溫與苦寒共用，壯陽與滋陰并舉，強腎無燥熱之偏，達到陰陽調和的功效。正如張景岳所說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。現代藥理研究表明，二仙湯通過調節丘腦—垂體—性腺軸，可以促進性腺分泌性激素增加，緩解子宮、精囊腺、前列腺等器官的萎縮，達到類激素樣作用［4］。

2．2 加減調五臟，標治本亦固 劉老師認為治療圍絕經期綜合征以調整腎陰陽失調為主，臨證時亦應據臟腑盛衰情況因人制宜，辨證、辨體加減。

2．2．1 若陰血虧虛、肝腎陰虛較重者，證見烘熱、汗出明顯，伴頭暈耳鳴，兩脅脹痛，口苦吞酸，外陰瘙癢，舌紅而干，脈弦細，常合用二至丸加強滋腎養肝力度。劉老師認為《醫方解集》講二至丸能“補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發……女貞甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補腎;旱蓮甘寒，汁黑入腎補精，故能益下而榮上，強陰而黑發也”甚合臨床實際。

2．2．2 若肝腎陰虛、肝氣郁滯、心神失養，以精神神經癥狀為主者，劉老師常在上方基礎上輔以甘麥大棗湯。該方見于《金匱要略》:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”唐宗海闡釋其機制為“胃中之水津不足者，則子臟干燥……所以然者，以腎水不足，沖血不足，無所潤養”，故該方為緩中氣而潤臟躁、安心神;若見“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱……如有神靈者”等，《金匱要略》稱“百合病”，“百合病，不經吐下發汗，病形如初者，百合地黃湯主之”，故劉老師每遇此則選用如百合地黃湯、百合知母湯等百合病類方，臨床對心肝血虛者多有佳效。

2．2．3 若心腎不交、心火獨亢于上出現失眠、心煩等神志癥狀為主者，劉老師常合用交泰丸。交泰丸中黃連清心火;阿膠滋腎水，交通心腎，腎水上濟、心火下潛則心神得安。失眠亦可用酸棗仁湯補肝安神，補母實子，仲景所謂“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”;若痰熱內擾而致失眠，則選用溫膽湯或黃連溫膽湯，清熱滌痰安神以輔之。

2．2．4 若木盛土衰，出現肝郁脾虛證候，劉老師常選配逍遙散疏肝解郁、補益脾虛;若肝郁化熱者，則用丹梔逍遙散以疏肝解郁兼清肝熱。方中柴胡、白芍藥以疏肝解郁為主;牡丹皮、梔子、薄荷以清肝熱為主;白術、茯苓健脾益氣，達見肝之病必先實脾之效;當歸、生地黃滋陰柔肝，養血調經;炙甘草調和肝脾。

2．2．5 如氣郁痰凝阻于咽喉，癥如張仲景所描述“咽中如有炙臠”，則選用半夏厚樸湯。該方出自《金匱要略》，為治療情志病的祖方，具有行氣散結、降逆化痰之功。方用半夏、厚樸相伍辛苦溫燥，痰氣并治;茯苓滲濕健脾，協半夏以消生痰之源;生姜散郁結，宣水氣，助半夏之功，解半夏之毒;紫蘇葉助厚樸行氣開郁散結。諸藥合用，可使異病同治，治療圍絕經期綜合征，調節中樞神經、自主神經及內分泌功能［5］。現代臨床證實半夏厚樸湯治療咽部神經官能癥和慢性咽炎有佳效［6］。

2．2．6 其他如配遠志交通心腎，首烏藤、合歡花等可解郁安神，龍骨、牡蠣重鎮潛陽而安神，劉老師則常常據證加減使用。

3 典型病例

陳某，女，58歲。2013-10-07初診。主訴:烘熱、汗出，性情急躁3年余，加重6個月。刻診:烘熱、汗出嚴重，發作時燥熱甚，自覺從內至外灼熱，咽痛如熱水燙感，咽干夜間明顯，不停飲水仍不緩解，咽部異物感，常欲吐痰，但痰量極少，性情煩躁，時有痛哭，甚則不欲生傾向，夜寐差，入睡困難，約2～3 h，甚則徹夜無眠，食欲差，納食減少，大便質干，舌質黯紅，苔白干，脈沉細滑，多方治療，病狀未減。西醫診斷:圍絕經期綜合征。中醫診斷:絕經前后諸證。治宜溫腎陽，滋腎陰，疏肝郁，瀉虛火，散痰結。方以二仙湯加味:仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天 10 g，知母 12 g，黃柏12 g，當歸 15 g，墨旱蓮15 g，女貞子 15 g，生地黃 15 g，百合 30 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，紫蘇葉10 g，姜半夏 10 g，厚樸 15 g，生姜 12 g，蟬蛻 6 g，炒僵蠶 10 g，牡蠣 30 g，龍齒 10 g。日 1 劑，水煎取汁300 mL，分2次溫服，共服7劑。2013-10-15二診，烘熱、咽部異物感減輕，汗出仍較多，性情急，夜間睡眠差，白天可睡眠，舌黯，苔薄黃，脈弦細。考慮肝郁較重，故上方去龍齒、蟬蛻、僵蠶、牡蠣、當歸，加郁金10 g、香附15 g、川芎6 g、首烏藤30 g、合歡花25 g，以加強疏肝解郁安神之力。共服7劑。2013-10-22三診，患者烘熱繼續減輕，汗出減少，仍心煩急躁，夜寐差，咽干痛，舌黯，苔薄黃，脈弦細。上方加炒酸棗仁30 g、合歡花15 g、制遠志 10 g、甘草 10 g、川芎 15 g、石菖蒲15 g、陳皮 12 g、法半夏 12 g、茯苓 30 g、煅龍骨 30 g、煅牡蠣30 g、黃連10 g。共服10劑，同時配合靜心養性，可練習太極拳等。盡劑患者癥狀緩解，隨訪6個月，患者除偶有心煩外，其他癥狀均未發作。

按:本例以二仙湯為主方，合二至丸、百合地黃湯加強滋陰之力兼能清熱;半夏厚樸湯行氣解郁，化痰利咽;蟬蛻、僵蠶祛風利咽;牡蠣、龍齒鎮肝潛陽，重鎮安神。二、三診加炒酸棗仁、首烏藤、合歡花、制遠志加重安神解郁之力;黃連、川芎、石菖蒲、陳皮、法半夏、茯苓清熱化痰安神，意在使神安、氣行、郁解，痰祛瘀消，脈道滑利，臟腑氣血如常而病愈，頗合“凡刺之真，必先治神”之精神。

4 結語

清代名醫徐大椿講“欲治病者，必先識病之名，能識病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又當辨其所生之因各不同，而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥”，一語道明了診治疾病的法門和竅門［7］。中醫學認為，圍絕經期綜合征是指婦女將近經斷之年，腎氣漸衰，沖任虧虛，精血不足，形成陰陽俱虛，以及相應的心、肝、脾等臟腑和內分泌的功能失調［8］。上述案中患者表現多端，涉及肝、心、脾、腎多臟腑病狀，病情看似繁亂無序，但只要識得圍絕經期綜合征之“病名”，抓住腎陰陽失調之“因”，把握使用二仙湯之“主方”不動搖，則提綱挈領，胸有成竹，臨證自當不亂，此亦是劉老師治療圍絕經期綜合征的心得，此外再據臨床表現不同，求得“病狀所由異”，而后加裁，自能得心應手，效如桴鼓。

［1］ 麻仲學，吳克明．世界傳統醫學婦科學［M］．北京:科學出版社，1999:234-237．

［2］ 何夢瑤．醫碥［M］．北京:中國中醫藥出版社，2009:3．

［3］ 傅山．傅青主女科［M］．北京:人民衛生出版社，2006:104，207．

［4］ 徐維蓉，楊美玲，方肇勤．二仙湯及其拆方對去勢大鼠子宮、精囊腺作用的形態學研究［J］．中國中醫藥科技，1995，2(6):33．

［5］ 劉麗明．半夏厚樸湯治療更年期綜合征的應用體會［J］．中國實用醫藥，2010，5(25):152-153．

［6］ 王翔．半夏厚樸湯治療咽部神經官能癥的臨床分析［J］．中國保健:醫學研究版，2008，16(28):1071．

［7］ 徐靈胎．蘭臺軌范［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2011:19．

［8］ 孫月榮．滋水清肝飲加減治療女性更年期綜合征44例［J］．中國民族民間醫藥雜志，2009，18(6):82-83．