雙膝關節乙型副傷寒沙門氏菌化膿性感染1例

袁曉偉 李青松 李林

患者，男，58歲。主因雙膝疼痛、腫脹20 d，加重2 d于2014年7月11日收入院。患者于2014年6月因頭面部皮膚紫外線過敏，于外院行激素治療15 d后，為縮短治療時間，自行加大激素使用劑量3 d，停藥2 d后自覺雙膝及右髖部疼痛，并于當地醫院行鎮痛治療，治療過程中患者乏力、畏寒、發熱、納差，腹瀉兩次，雙膝關節腫脹、疼痛、活動受限并逐漸加重。患者為求進一步診治轉入我院。既往皮膚紫外線過敏史十余年。入院后查體:體溫38.8℃，脈搏96次/min，血壓140/70 mm Hg，臥位，發育正常，神清語明，相對緩脈，皮膚未見皮疹及出血點，腹部平坦，右下腹輕壓痛，腰椎稍前凸，右臀部及右腹股溝鈍痛，右髖關節屈伸及外旋、外展痛性活動受限，右腹股溝輕度壓痛;雙膝紅腫，雙膝關節間隙壓痛(+)、浮髕試驗(+)、有波動感伴局部皮溫增高，以右側為著，雙膝過屈過伸試驗(+)，雙膝關節屈伸活動痛性受限，雙下肢肌力、末梢感覺及血運正常。實驗室檢查:血 WBC 14.54× 109/L，N 81.94%，Hb 108 g/L，Plt 526×109/L，紅細胞沉降率87.2 mm/h，CRP 172.06 mg/L，結核分枝桿菌陰性，糞常規及糞便潛血實驗結果均為正常。肥達反應及外斐反應試驗顯示:傷寒H抗原滴度1∶640，傷寒O抗原滴度1∶640，副傷寒乙型抗原滴度1∶640。雙髖關節MRI顯示:右側股骨頭缺血性壞死。雙膝關節X線片顯示:雙膝關節脛骨髁間隆起可見骨質增生，雙側脛骨上段密度不均勻。入院后行雙膝穿刺液常規檢查回報:右膝深黃色液體，膿細胞(+++);左膝淡黃色液體，膿細胞(+)。經驗性給予五水頭孢唑林鈉抗炎治療3 d，體溫未見下降。雙膝關節腔穿刺液細菌培養+藥敏檢查，雙側結果均回報:乙型副傷寒沙門氏菌。根據藥敏結果選擇鹽酸左氧氟沙星注射液 0.3 g，2次/d，靜脈滴注，治療2 d后，體溫降至36.7℃。患者入院后每天行雙膝關節腔灌洗治療，體溫正常后擇期在麻醉下行關節鏡雙膝關節腔清理+灌洗引流術。術后繼續給予術前相同的藥物和劑量進行治療2 d，并持續用大量0.9%氯化鈉溶液灌洗關節腔。術后第7天復查雙膝關節腔穿刺常規檢查，雙膝均未見膿細胞。雙膝關節液細菌培養+藥敏結果回報:未生長細菌。于術后第10天拔出引流管并縫合切口。患者對治療效果表示滿意并要求出院，建議患者適時行二期手術治療右側股骨頭壞死。術后4個月回訪，患者雙膝關節功能恢復良好。

討論 沙門氏菌是一種革蘭氏陰性腸道桿菌，在自然界中廣泛存在，且大多數可引發人畜共患病。沙門氏菌常通過糞口途徑或直接接觸等方式傳播［1］，當食用了被污染的食物或水后就有可能引起感染，產生消化道或其他被感染部位的炎性反應。近年來，沙門氏菌感染已成為公認的重大全球性公共健康問題之一，每年約有百萬人因沙門氏菌感染而死亡［2］。在正常情況下，人體的體液免疫、細胞免疫以及胃腸道黏膜表面的屏障等對抵抗病菌有著重要作用，當人體抵抗力下降、細菌較多或進入人體的細菌血清型抵抗力較強時，感染的發病率即呈上升趨勢，且感染后病情也較為嚴重。盡管沙門氏菌很少引起骨關節的感染［3-5］，但即使沒有明顯的消化道炎性反應，若患者出現骨關節化膿性感染病灶也應當及時考率到該病菌的感染，因此，感染早期的確診和治療對預后也是十分重要的。目前在治療方面，多數學者均認為第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物是治療該菌的首選藥物［6］，病情嚴重的患者可行兩種抗菌藥物聯合治療。

糖皮質激素有免疫抑制作用，可用于對過敏性疾病的治療。有報道，大量使用糖皮質激素可降低機體對病原微生物的抵抗力，并易誘發或加重感染［7，8］。本例患者長期服用激素，并自行增大劑量，這可能導致患者機體的免疫系統功能受損，減弱患者自身對外來細菌侵襲的防御能力，有利于細菌侵入關節內，并在此生長和繁殖，引起相應部位的感染。糖皮質激素使用不當還可以引起血中鈣離子和脂肪代謝的紊亂，一方面引起骨質疏松，另一方面還可引起高脂血癥，導致脂肪栓子堵塞軟骨下終末動脈，造成股骨頭缺血壞死，這也可能是導致本例中患者右側股骨頭無菌性壞死的原因之一。因糖皮質激素的不良反應較多，應用前應嚴格掌握禁忌證，在醫生的指導下正確合理的使用，才能降低不良后果的發生。

1 Chang CH，Bi Yu，Su CH，et al.Coptidis rhizome and Si Jun Zi Tang Can Prevent Salmonella enterica Serovar Typhimurium Infection in Mice.PLoS One，2014，9:e105362

2 Sharan R，Kumar S.Salmonella infection in newborn-varied presentation from sepsis to shock.J Clin Neonatol，2013，2:153.

3 Munigangaiah S，Khan H，Fleming P，et al.Septic arthritis of the adult ankle joint secondary to Salmonella enteritidis:a case report.Journal of Foot and Ankle Surgery，2011，50:593-594.

4 Ulug M，Celen MK，Geyik MF，et al.Sacroiliitis caused by Salmonella typhi.Journal of Infection in Developing Countries，2009，3:564-568.

5 Shanthi M，Sekar U，Sridharan KS.Septic arthritis of Hip caused by Salmonella typhi:a case report.Case Reports in Infectious Diseases，2012，2012:464527.

6 Chen YH，Chen TP，Lu PL，et al.Salmonella choleraesuis bacteremia in southern Taiwan.Kaohsiung Journal of Medical Sciences，1999，15:202-208.

7 Chiu C，Su L，Chu C.Salmonella enterica serotype Choleraesuis:epidemiology，pathogenesis，clinical disease，and treatment.Clinical Microbiology Reviews，2004，17:311-322.

8 Migita KL，Arai T，Ishizuka N，et al.Rates of serious intracellular infections in autoimmune disease patients receiving initial glucocorticoid therapy.PLoS One，2013，8:e78699.