腹腔鏡脾切除術治療小兒遺傳性球形紅細胞增多癥的循證護理

曹淑榮 韓華 祖術芹

循證護理(evidence-bsaed nursing，EBN)是近年來護理領域發展的新趨勢，是將獲得的最新科學證據與臨床經驗相結合，并考慮患者的意愿，為患者提供優質的護理［1］。遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditaryspherocytosis，HS)是小兒溶血性貧血的常見原因，隨著微創技術的發展和普及，腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)被認為是治療 HS的有效方法［2，3］。而LS的順利實施及術后患兒的順利恢復與圍手術期的完善護理是密不可分的。自2009年1月至2014年7月，河北醫科大學第二醫院小兒外科對收治的20例HS患兒實施LS，圍手術期均采用EBN，取得滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2014年7月間，河北醫科大學第二醫院小兒外科收治HS患兒20例，男8例，女12例;年齡2～14歲，平均(7±3)歲。所有患兒術前通過血常規、紅細胞脆性實驗或骨髓穿刺確定HS診斷。病例納入標準:HS伴有明顯貧血或溶血，網織紅細胞計數高于5%，或有膽囊疾病家族史患兒;經正規內科藥物治療1年以上無明顯療效，血小板計數持續低于50×109/L。

1.2 循證問題 根據臨床經驗，明確HS患兒LS圍手術期需要解決的護理問題。包括術前感染和出血的預防，患兒及家長的心理問題;術后生命體征的觀察和呼吸道的管理，術后并發癥的早期發現和處理。

1.3 循證支持與觀察 通過文獻檢索，查詢與小兒LS治療HS的護理相關信息，并對獲取的信息進行綜合分析，篩選總結出對本組病例有價值的證據。

1.3.1 術前感染和出血的預防:HS患兒多伴有較嚴重程度的貧血，加之小兒免疫系統發育尚不完善，抵抗力低下，所以維護患兒的免疫功能和減少出血危險，對于防止感染和出血等并發癥尤為重要［4］。

1.3.2 患兒及家長心理指導:重視家長的心理反應，科學有效地評估患兒的心理狀態，制定并實施相應的護理措施，使手術能夠順利完成［5］。根據家長的理解能力和適合患兒年齡階段的溝通交流方式進行健康教育和心理指導，增強患兒及家長對手術治療的信心，并主動配合，以良好的心理狀態接受手術治療［6］。

1.3.3 術后生命體征觀察和呼吸道管理:外科手術所致的應激反應可使機體免疫功能受到不同程度的抑制［4］;由于患兒各個生理系統發育尚不完善，使其對手術的應激反應與成人差別較大。比如CO2氣腹對患兒的呼吸和循環系統影響較大［7，8］;而麻醉后體溫控制可能暫時失調及術中CO2過量置換，術后可呈現體溫下降［9］。因此，術后要嚴密觀察患兒生命體征，并做好呼吸道的管理。

1.3.4 術后并發癥的早期發現和處理:術后并發癥包括腹腔內出血、發熱與感染、血栓、高碳酸血癥等。①腹腔內出血:術后需要嚴密觀察引流液量及性狀，監測心率血壓變化［10］。②發熱與感染:文獻報道腹腔鏡脾切除術后兇險性感染的發生率為5%～55%，病死率為3%～4%［11］。因此對術后感染的積極預防十分重要。③血栓:因脾切除術后血小板反應性升高，因此要警惕血栓形成，密切注意觀察患兒的病情反應。④高碳酸血癥LS術中CO2氣腹導致潮氣量減少，CO2潴留，易形成高碳酸血癥。表現為呼吸淺漫，PaCO2升高，因此術后要注意觀察高碳酸血癥的發生［9］。

1.4 循證應用 將獲得的實證與臨床經驗相結合，我們總結制定了HS患兒LS圍手術期的護理方法。

1.4.1 為預防術前感染和出血，要做好家長的健康教育，減少家陪，術前要監管好患兒，減少活動，避免受傷，防止外傷出血。病房開窗通風1～2次/d，每次不少于0.5 h。根據血常規化驗結果酌情給予成分輸血。本組病例經內科治療后情況好轉，血紅蛋白＞70～80 g/L［12］時實施手術，無術前感染和出血發生。

1.4.2 患兒及家長的心理指導:HS患兒因病程長、久治不愈，患兒及家長產生不同的心理反應，即盼望早日手術，又擔心手術效果。針對這種心理，除向家長講解LS的相關知識外，可帶家長參觀相同手術后恢復好的患兒。用適合不同年齡患兒的語言進行講解，取得患兒及家長的信任。本組病例通過個體化心理指導，增強了患兒及家屬戰勝疾病的信心，均主動配合LS手術治療。

1.4.3 術后生命體征觀察和呼吸道管理:實施心電監護、重癥記錄，觀察生命體征變化。術畢回房后平臥位頭偏向一側，防止嘔吐誤吸;面罩吸氧(氧流量2～3 L/min)，鼓勵咳嗽排痰，協助拍背，必要時霧化吸入，本組有5例患兒霧化吸入3～5 d，以保持呼吸道通暢。監測體溫變化，測量體溫4次/d，注意保暖，防止體溫過低。1例2歲女性患兒術畢回病房當日體溫最低35.5℃，經加厚蓋被和暖水袋保暖體溫恢復正常。

1.4.4 術后并發癥的早期發現和處理:①腹腔內出血:必須嚴密觀察，若引流液為鮮紅色且量較大，同時有心率血壓變化，應立即報告醫生，使用止血藥物的同時做好再次行剖腹探查的手術準備。本組20例實施LS手術患兒，均于術后24～48 h內，密切觀察腹腔引流液量及形狀，同時實施綜合心電監護，未發生腹腔內出血情況，恢復順利。②發熱與感染:要注意觀察前驅癥狀，開始表現為輕度流感，繼之突然高熱、頭痛、惡心、嘔吐、精神錯亂，甚至休克、昏迷，一般在幾小時至十幾小時內死亡。一旦發現其前驅癥狀，必須引起高度注意。本組無感染病例發生。③血栓:術后注意觀察有無血栓形成的征象，包括腹痛、下肢疼痛或突發嚴重呼吸困難、胸痛等。術后2周內每日或隔日檢查血常規，當血小板＞500×109/L時，需小劑量給予抗凝劑。本組1例患兒術后第10天PLT高達1 722×109/L，給予“雙嘧達莫”聯合“腸溶阿司匹林”口服，PLT逐漸下降。④高碳酸血癥:術后注意觀察患兒呼吸頻率和幅度。本組2例患兒術后1～2 d出現肩背部酸痛，對其實施EBN，告知家長不必緊張，這是由于CO2氣體積聚膈下刺激膈肌引起的反射性疼痛，3～5 d后自行消失。

2 結果

通過圍手術期EBN的實施，20例HS患兒LS均獲得成功，術后24～48 h，平均30 h胃腸蠕動得到恢復，2～3 d，平均2.5 d恢復飲食，3～4 d，平均3.5 d拔除脾窩處腹腔引流管，術后5～13 d平均8 d出院。本組術后僅發生低體溫1例、肩背部酸痛2例，無術中及術后嚴重并發癥發生，全部患兒獲得良好效果。

3 討論

經正規內科藥物治療1年以上無明顯療效的小兒HS，臨床需要進行脾切除術。傳統脾切除術損傷大，恢復慢，而采用LS手術具有創傷小、恢復快、免疫干擾少等優點，因此，就需要更加細致、完善的圍手術期護理作為LS成功實施的重要保障。EBN的核心是強調證據［13］。根據提出的問題，查閱文獻，尋找實證，將循證理論與自己的專業技能和臨床經驗相結合，為患兒提供最新、最科學、最有效的護理措施。本組研究中通過對20例實施LS手術的HS患兒應用EBN，術前積極預防感染、出血和對患兒及家長良好的心理指導，術后對生命體征觀察和呼吸道管理及并發癥的早期發現和處理，并進一步明確小兒LS圍手術期護理要點及相關注意事項。通過圍手術期個體化針對性的護理措施，確保了手術的順利進行，并對術后患兒的恢復起到了積極作用，因此，合理有效的EBN是HS患兒LS術后順利康復的重要保障，具有重要的臨床價值。

1 黃丹.我國循證護理的研究發展現狀.哈爾濱醫藥，2010，30:61-63.

2 徐偉立，李索林，時保軍，等.腹腔鏡巨脾切除術治療小兒遺傳性球形紅細胞增多癥(附7例報告).中國微創外科雜志，2005，5:694-696.

3 李索林，徐偉立，張曉博，等.內結扎法腹腔鏡脾切除術的應用解剖及技術要點.中華普通外科雜志，2009，24:842-844.

4 徐偉立，李索林，時保軍，等.腹腔鏡與開腹脾切除術對小兒機體早期免疫功能影響的比較.中華小兒外科雜志，2008，29:573-575.

5 吳瓊好.腹腔鏡脾切除術患者的心理護理.中國實用醫藥，2013，8: 190-191.

6 王紅美，湯莉萍.腹腔鏡脾切除術治療特發性血小板減少性紫癜患者的圍手術期護理.中國實用護理雜志，2009，25:14-15.

7 唐文，王珊，葉茂，等.2種麻醉方式對小兒腹腔鏡手術應激反應的干預.第三軍醫大學學報，2009，31:365-367.

8 羅偉，沈伯雄.腹腔鏡手術圍麻醉期低氧合指數的危險因素.臨床麻醉學雜志，2009，25:351-353.

9 曹淑榮，馬紅彩，劉雪萍，等.小兒腹腔鏡脾切除術63例護理體會.廣東醫學，2012，31:3374-3375.

10 韓小麗，邰秀英.腹腔鏡輔助下兒童巨脾切除的護理體會.貴陽中醫學院學報，2013，35:208-209.

11 王寧，徐燕燕.腹腔鏡脾切除術46例圍手術期的護理.中國誤診學雜志，2010，10:1155.

12 李紅.小兒腹腔鏡脾切除圍手術期護理.中華臨床醫學研究雜志，2006，12:1079-1080.

13 王振英，臧艷軍，孫玉璽.循證護理學-以證據為基礎的護理實踐.中國民康醫學，2007，19:483-484.