狂犬病的預防與管理

王建軍

狂犬病是一種因感染狂犬病毒而導致的急性腦炎或腦膜腦炎，這種疾病從發現一直到現在基本是致命的。狂犬病是由幾種不同的狂犬病毒或類狂犬病毒引起的，它是一種易被忽視的熱帶疾病，主要影響生活貧困地區的少年兒童［1］。很多國家通過在公眾和動物健康之間進行管理成功的減少了該疾病對人類的影響［2］。世界各地的臨床醫生需要了解狂犬病以及警惕患者可能接觸感染這一疾病，因為及時的采取措施進行預防是挽救生命的惟一途徑。本綜述的目的是對狂犬病的預防以及管理狂犬病毒感染者或疑似感染者做一個概述，為有效預防與管理狂犬病提供參考。

1 全球狂犬病的控制趨勢

雖然由于各個國家對狂犬病的預防和管理存在不確定性，例如病例上報過程中低報數量，但是全球狂犬病的發病總體還是下降趨勢，世界衛生組織2010年統計全球狂犬病導致的死亡人數大約在26 400～61 000，數據的不確定性主要是由于在貧困地區以及高發地區對疫情的監控不夠［2］。給犬類接種疫苗是一種防止人感染的一級預防策略，而且這一策略是可行的，即使在世界上最貧困的地區［3］。這一策略的成功依賴于協調跨學科的合作伙伴關系以支持該疾病的診斷和監測以及管理，其中涉及政府、動物及人類衛生部門以及國家實驗室。既然狂犬病是可以通過給犬類接種疫苗而消除，為何現在仍有許多國家繼續在控制這一疾病過程中不斷進行努力呢?一個最重要的原因是那些負責人和動物健康的部門或工作人員之間缺乏有效的溝通，包括醫生和獸醫之間［4］。陸地上的狂犬病是有被消滅的可能，但是蝙蝠狂犬病是不可能的，盡管它每年只能使很少的人類感染。由于蝙蝠是生態系統的組成部分，并且在很多的國家它受到法律的保護，因此盡管疫苗對其也有效，但是人類無法給每一只蝙蝠提供疫苗。因此對于全球狂犬病的控制來說，仍然存在巨大的挑戰。

2 狂犬病的高危人群

那些生活在因為缺乏有效控制犬類和野生動物的措施以及在狂犬病暴露后沒有及時采取防控措施而導致狂犬病流行國家的人群都是高危人群，而全球一半的人類生活在狂犬病暴露的地區。而兒童則為高危人群中的高危人群，因為他們更易在不經意間接觸動物，包括已經馴服的野生動物，因此，兒童很容易在這一過程中被動物攻擊和咬傷手臂等。在無狂犬病的國家，狂犬病例基本為陸地輸入型。如英國自1946年以來僅有25例狂犬病例，而且都與曾接觸過狂犬病流行國家的犬類有關，如菲律賓、尼日利亞，印度和南非［5］。因此游客和居民應該盡可能的不與自由行動的動物接觸，尤其是犬類。在南美已經爆發過的狂犬病疫情與吸血蝙蝠攜帶的狂犬病毒和類狂犬病毒密切相關，即使在澳大利亞和歐洲這樣沒有陸地狂犬病流行的地區，蝙蝠仍然攜帶有狂犬病毒［6］。在過去的1個世紀里，英國僅僅在2002年報道了1例因蝙蝠而感染狂犬病毒的患者，而在加拿大，自1970年以來，有6例狂犬病感染的患者被確定與蝙蝠攜帶的病毒株有關［7］。盡管蝙蝠攜帶的類狂犬病毒對于人類感染狂犬病毒來說僅僅只是一個很小概率事件，但是人們應該注意接觸蝙蝠感染狂犬病毒的危險性，同時應該及時采取醫療防治措施，包括他們所接觸的家人［8］。

3 狂犬病的傳播途徑

狂犬病毒不能穿過完整的皮膚，它是通過傷口或黏膜的直接接觸進入體內，最常見的方式是被攜帶病毒的動物咬傷，或者移植攜帶病毒者的器官及組織。人是狂犬病毒的終末宿主，尚未證實除移植攜帶病毒者器官以外的人與人之間有傳播病毒的病例，包括醫生與患者之間［9］。較長的潛伏期表明盡管感染病毒后很長時間沒有任何癥狀，但是預防還是必須的。因此盡量避免與可能攜帶病毒的動物接觸而造成的傷害是切斷傳播的有效方式之一。

4 狂犬病的臨床癥狀

由于狂犬病毒的潛伏期可以幾天或幾年，因此多數情況下患者出現癥狀會在感染后的頭2個月里。前驅癥狀基本為非特異性的，同時前驅癥狀還受到傷口大小、深度等的影響，最初盡管患者可能會在咬傷的組織出現無力或輕微的神經疼痛，但多數患者都是類似于全身感染病毒一樣的癥狀［10］。當患者開始在咬傷部位出現劇烈瘙癢，并涉及到肢體和面部以及黏液性水腫時，說明病情已經開始進展了;隨后急性期的癥狀開始出現，病毒開始損傷中樞神經系統，這一階段被稱為麻痹或狂躁階段，并最終患者會向昏迷和死亡發展［11］。這一階段患者會出現很多特異性的癥狀，狂躁和肌肉痙攣是最典型的癥狀，同時患者易出現持續頭痛發熱、情緒波動、惡心、懼風、怕光、唾液分泌過多、恐水等一系列的癥狀。當病情進一步發展，肌肉痙攣隨即停止，患者出現弛緩性的癱瘓、昏迷直至死亡。整個疾病從前驅期癥狀至患者死亡一般最長持續6 d［9］。

5 狂犬病的預防

5.1 暴露前的預防狂犬疫苗的使用 已經超過125年［12］，幾種新由細胞培養以及雞胚細胞培養的狂犬病毒疫苗被廣泛的應用。舊的神經組織疫苗因其使用后會引起嚴重的不良反應以及經濟負擔太重而被停用。那些在感染了狂犬病毒后最開始接種神經組織疫苗的患者應該重新接種新的疫苗［2］。在接觸病毒前，建議任何持續頻繁的暴露于病毒環境的人都提前接種疫苗。而對于那些具有職業風險的工作人員，包括實驗室工作人員、獸醫以及其他需要接觸野生動物的人員都應該積極的提前注射疫苗，以減少職業感染狂犬病毒的風險［11，12］。其他的高危人群進行積極的預防，也是一個重要的預防戰略，特別是兒童和嬰兒狂犬病毒高發的地區，這一群體可以通過在疾病預防部門直接獲得免疫球蛋白［13］。世界衛生組織推薦了2種暴露前的接種疫苗方法，即肌內注射和皮內注射。對于定期進行免疫加強的人來說不需要進行血清學的檢測，而對于那些持續在高暴露風險中工作的人員，最好的建議是定期加強免疫。感染狂犬病毒是一個偶然事件，因此，那些已經提前接種疫苗的人在暴露接觸病毒后仍需要再次接種疫苗進行預防。

5.2 暴露接觸病毒后采取的預防措施 傷口的處理，及時的清洗傷口可以大大降低狂犬病的發病風險。對于咬傷和劃傷建議及時應用肥皂水、洗滌劑、聚維酮碘或其他的具有殺毒效應的物質進行清洗。避免傷口的污染和擴大，避免流血以防傳染，接種的免疫球蛋白必須及時滲透到傷口部位，同時延遲傷口的包扎和縫合時間［14］。

5.3 接種疫苗 暴露接觸病毒后是否接種疫苗應該立即咨詢醫生，同時迅速做出決定，這樣接種疫苗就能立即起到免疫的作用，而不應該等待動物血清的實驗室檢查結果。任何淺表的動物叮咬傷，尤其是蝙蝠應該認真對待，因為蝙蝠攜帶的狂犬病毒是可以感染人而導致發病死亡的［15］，任何人都無法保證其未知的動物叮咬傷不是蝙蝠咬傷的，因為當人在熟睡的時候如果被蝙蝠叮咬，就會導致忽略該傷口而錯過接種疫苗的時機。如果是被犬類或貓類咬傷，則應立即接種疫苗，同時隔離觀察動物10 d，觀察期結束后如果動物仍然健康，則可以在疫苗接種周期中停止后續的接種［14］。雖然多數國家在接種疫苗時使用的是5劑量的時間表，但是WHO推薦的4劑量時間表開始在越來越多的國家被采用，即在暴露接觸病毒后的0、3、7、14 d給予0.1 ml疫苗肌內注射。如果感染者免疫功能低下，那么在暴露后的第28天仍需要進行第5次接種，同時應該對這類人群進行嚴格的評估，以確定其是否需要額外的強化接種［16］。疫苗注射常會在局部產生輕微的反應，特別是皮下注射后。而極少數病例會產生嚴重的不良反應，包括格林-巴利綜合征和過敏反應［17］。

5.4 狂犬病免疫球蛋白 目前有幾種狂犬病的免疫球蛋白產品，但是由于在全球其資源的短缺和研發的高成本導致其使用受到了很大的限制［18，19］。狂犬病免疫球蛋白能夠在暴露接觸病毒的部位提供被動抗體，一旦給予注射后，應該在患者出現免疫反應以前的7 d內盡快給予第一次疫苗注射［2］。狂犬病免疫球蛋白推薦注射的總劑量為20 U/kg，盡可能將所有的使用在局部傷口周圍。

5.5 普及狂犬病的防治知識 政府應該積極的與教育主管部門合作，在學齡就普及狂犬病的防治知識，而對于社會人員，公共衛生部門應該采取積極的措施，與社區衛生服務中心合作，對社區內管轄居民進行狂犬病防治知識的普及教育，加強對狂犬病危害的認識，同時建立健全的監測系統，對轄區內的疫情進行及時的上報和防控。對于養犬人群，應該教育其定期主動給犬類接種疫苗，如不能做到則應該告知其加強所養犬只的管理，盡量的切斷傳播途徑，如遭到犬的傷害，應該及時的主動接種疫苗，同時上報給疫情主管部分。

6 展望

在體內具有抗狂犬病毒活性的抗病毒類藥物包括利巴韋林和α干擾素，但是他們僅僅在感染的部位顯示出有限的活性，而另外一些治療狂犬病的方法也無法實現控制該疾病。為了解決狂犬病免疫球蛋白全球資源短缺的這一現實問題，臨床實驗正在研究評估人單克隆抗體和人鼠單克隆抗體雞尾酒的可行性，而且具有價廉、生產周期短、皮內注射等特點的新狂犬病疫苗也在不遺余力的研發之中［2］。因此我們可以推測，未來狂犬病的預防和管理將會更科學和經濟。

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