老年胸腰椎移行部骨折并骨質疏松癥的非手術綜合治療

李國新

胸腰椎移行部(T11～L2)因其活動度較大，第11、12肋骨對其保護相對較弱，從而此部位易受損傷，老年人群因骨質疏松此部更易損傷，隨著我國人口老齡化的加快，老年群體呈顯著上升趨勢，老年胸腰椎移行部骨折患者呈增多趨勢，大多為間接暴力低能量損傷導致的“脆性骨折”，“脆性骨折”是骨質疏松癥患者特有的骨折，反映了骨質疏松的嚴重程度［1］。而且老年患者常合并有內科疾病、多不宜手術。而長期臥床如果護理不及時或預防不當往往出現褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎甚至肺栓塞等嚴重并發癥。本院自2005年4月至2013年11月共收治了老年性胸腰椎移行部椎體骨折并骨質疏松癥的患者25例，行非手術綜合治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例中，男12例，女13例;年齡65～88歲，平均年齡77.4歲，其中65～75歲10例(40%)、≥75歲15例(60%)。致傷原因:跌倒摔傷17例，交通事故傷8例;其中單純壓縮型椎體骨折16例(壓縮小于1/3者12例，壓縮大于1/3者7例);屈曲-牽張型椎體骨折4例;爆裂型椎體骨折5例(Denis分型:其中A型4例，B型1例)。伴其他部位骨折5例。25例患者同時還伴有不同種類及不同程度的免疫系統疾病，心腦血管系統疾病等內科疾患。

1.2 臨床情況 患者均以腰背部疼痛、活動受限，不能站立行走入院。患者均無神經受損表現。均給予胸腰椎移行部X線、CT、MRI等相關影像學檢查。X線表現為椎體普遍的骨質疏松，受損椎體均有不同程度的楔形變、骨小梁不連續。CT檢查椎體受損多累及前柱，有5例累及中柱，骨塊向后突入椎管內，形成占位，但脊髓圓錐部無明顯壓迫，查體無明顯神經癥狀。患者均行骨密度測定明顯低于正常值(T值小于-2.5)。

1.3 方法

1.3.1 腰背肌的功能鍛煉:全部患者入院后對患者及陪床家屬進行宣教，要求患者絕對臥床，翻身時應軸向翻身(保持胸、腰、臀在一直線)，絕不能扭曲和坐起。根據個體差異，對患者傷處加塞軟枕，逐漸增高至離床面約10 cm。傷后1周應用五點法負重法對患者進行腰背肌鍛煉，以枕部、雙肘后，雙足底部支撐，臀部抬離床面，使腰背部盡量騰空后伸，抬離后緩慢放下，初始鍛煉時可加以輔助予以保護，逐步鍛煉至4～5組/d，每組20次，抬離床面高度15 cm，禁抬起后快速落下。傷后后2周此時患者一般狀態均得到改善開始行四點負重法，患者仰臥以雙肘及雙足四點負重支撐，撐起臀背部呈拱橋狀，抬離床面高度至15 cm以上。傷后4周經3周的功能鍛煉腰背肌的力量逐步得到加強，囑患者行三點負重法，患者仰臥位以頭及雙足三點負重支撐，將臀背部盡量抬高，反復練習，循序漸進。傷后10周根據影像學檢查結合患者的個體化特點，對功能鍛煉較好及腰背肌力量較強的患者可適當在腰圍保護下坐起。全部患者均于傷后12周下床活動。出院后囑佩戴腰圍保護活動，出院后1個月復查，傷后4個月內不做彎腰動作，避免久坐。

1.3.2 骨質疏松及促進骨折愈合的治療:骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨的脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。多見于絕經5～10年女性和65歲以上的老年男性。本組患者根據脆性骨折的發生、影像學的檢查及骨密度的檢測均為骨質疏松癥患者。全部患者骨密度T值小于-2.5，入院后給予藥物治療骨質疏松癥，全部患者給予鮭魚降鈣素治療3個月并同時服用鈣劑等。鮭魚降鈣素的用法及用量:1～4周為隔日皮下注射鮭魚降鈣素100 U(對于骨質疏松嚴重的患者每日皮下注射鮭魚降鈣素100 U);5～8周為隔日皮下注射鮭魚降鈣素50 U;9～12周為每周注射皮下注射鮭魚降鈣2次，每次注射50 U。鮭魚降鈣素能刺激成骨細胞形成，起到抑制溶骨的作用［2］。鮭魚降鈣素通過增加活性、刺激成細胞形成、抑制溶骨、抑制破骨細胞活性等機制，有止痛和固鈣的雙重作用［3］。除此之外，鮭魚降鈣素還能抑制枸櫞酸和乳酸溶菌體酶等疼痛因子的釋放，并能增強其他止痛劑的效果，從而減少止痛劑的用量，因而使患者減輕骨痛，縮短臥床時間，減少并發癥的出現。每日口服鈣劑1次，600 mg/次，在鈣劑選擇時應注意這幾個原則:鈣源安全、足量、好吸收，本組患者給予口服迪巧鈣。口服阿法骨化醇2次/d，0.25 μg/次。阿法骨化醇能促進腸道對鈣的正常吸收，并調節骨質的鈣化，糾正低血鈣，緩解肌肉及骨骼的疼痛。每日口服仙靈骨葆膠囊2次，3粒/次。仙靈骨葆膠囊可通過促進骨痂局部血管形成為骨折進一步愈合創造良好的組織及生理學基礎［4］。給予患者5%葡萄糖注射液250 ml與鹿瓜多肽16 mg一并靜脈滴注，1次/d。鹿瓜多肽治療胸腰椎骨質疏松性骨折療效明顯，對于老年胸腰椎移行部骨質疏松性骨折具有良好的止痛作用［5］。還可外用奇正青鵬膏劑治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折所引起的痛疼，經過治療患者自發性腰背痛、前屈后伸痛、翻身痛以及負重痛的短期止痛效果明顯，且不良反應很少［6］。疼痛的緩解有利于患者更好的功能鍛煉，減少骨量的丟失，有利于骨折愈合。

1.3.3 并發癥的預防

1.3.3.1 墜積肺炎的預防:老年人的呼吸功能已減退，肺活量減小，傷后患者長期臥床，可使痰液積聚，咳出困難，易引起肺炎。入院后鼓勵患者臥床期間多作深呼吸，主動咳嗽，陪護家屬叩背以幫助排痰，腰背肌功能鍛煉之余多作上肢擴胸活動，也有助于增強肺部功能，減少肺部感染的機會。

1.3.3.2 下肢深靜脈血栓的防治:老年性胸腰椎移行部椎體骨折導致腹膜后血腫刺激腹腔神經節，引起腸蠕動變慢，需要流食，就更加重了血液流變學的改變，使血液處于高凝狀態，加之老年患者血管彈性差，血管硬化等因素。另外，胸腰椎移行部椎體骨折的患者要求絕對臥床，非手術治療者絕對臥床時間可達2個月以上。雖然下肢無骨折及軟組織的損傷，但血栓形成的兩大因素都已具備。血栓一旦形成將會引起一系列可能出現肺栓塞、腦栓塞、心肌梗死等嚴重疾患從而威脅生命，因此對于下肢深靜脈血栓的預防非常重要。全部患者入院后均進行靜脈血栓知識的宣教，指導并鼓勵患者鍛煉之余進行雙下肢的等長舒縮活動。入院后第2天行雙下肢血管彩超檢查了解下肢血管情況。采取預防用藥，給予患者每日皮下注射低分子肝素鈣1次，每次5 000 U，1次/d，靜脈點滴5%葡萄糖注射液250 ml、普通胰島素4 U、丹參川芎嗪10 ml 1次。全部患者均無下肢靜脈血栓發生。

1.3.3.3 褥瘡的預防:褥瘡是患者長期臥床的并發癥，足跟、外踝及骶尾部等處是其好發部位，老年患者皮膚較薄加之長期臥床，若局部組織因血流不暢或受壓，很容易出現褥瘡。褥瘡一旦出現將對老年患者的生命形成嚴重威脅，對褥瘡的預防非常關鍵。患者入院后對患者及其陪床家屬進行宣教工作，對褥瘡好發部位的皮膚要保持清潔干燥，并經常以酒精等涂擦或按摩(特別是患者處于睡眠狀態時)。在局部加棉團或空氣墊圈等，以減輕壓迫和增加局部通透性，囑患者適當活動，床上肌肉等長舒縮活動，對于局部皮膚有發紅等褥瘡形成傾向必要時行外用藥物治療并輔以理療。

1.4 治療評價 療效評價標準通過入院治療前后臨床表現及影像學檢查制定。臨床癥狀的改善采用視覺模擬評分法，予VAS卡評價。評價標準:(1)優:疼痛消失，生活自理，影像學檢查傷椎原有丟失高度基本恢復正常，VAS評分減少＞5分;(2)良:偶有疼痛，生活基本自理，影像學檢查傷椎丟失高度恢復3/5～2/5，VAS評分減少＞3分;(3)差:留有頑固性腰痛，正常的工作生活受影響，影像學檢查傷椎丟失高度未恢復或加重，VAS評分減少≤2分。

2 結果

患者隨訪6～12個月。16例患者傷椎丟失高度恢復3/5以上，6例患者傷椎丟失高度恢復2/5～3/5，2例患者傷椎丟失高度恢復2/5，1例患者傷椎丟失高度恢復1/5。治療后VAS評分較前顯著下降，平均減少(6.62±2.75)分。25例患者中，優16例，良6例，差3例，總優良率88%。

3 討論

骨質疏松癥為全身性疾病常造成骨量丟失累及全身骨骼降低骨強度(骨強度是引起骨質疏松性骨折風險的重要因素，它同時反映骨量與骨質量的完整性［7］)。骨質疏松癥以胸腰移行部椎體骨丟失出現早、程度重為特點［8］。胸腰移行部由于解剖結構及生物力學的特點，在創傷中易發生骨折［9］。

手術治療的目的主要是穩定脊柱和解除脊髓壓迫［10］，手術的主要步驟是恢復脊柱的正常的矢狀曲度［11］，而老年骨質疏松胸腰椎移行部骨折致傷力較輕微或無明顯外傷，傷后椎體多具穩定性，引起脊髓壓迫與損傷較少，多予以非手術的綜合治療。早期的功能鍛煉活動使腰背肌功能盡快改善，在治療過程中合理配合使用止痛劑、治療骨質疏松藥物、鈣劑等治療骨質疏松，從而緩解骨痛加快骨折愈合。對于老年胸腰椎移行部骨折并骨質疏松癥的患者，骨折不是致命的，而以墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓為主的并發癥是致命的，并發癥的防治十分關鍵，功能鍛煉不僅是骨折復位治療的方法而且對并發癥的預防起到了關鍵性的作用，功能鍛煉可加快血液循環，增強新陳代謝，期間輔以適當的物理治療及相應的藥物治療來避免并發癥的發生。臨床上診斷椎體壓縮性骨折以X線平片為主，對于復雜情況必要時行CT及MRI等檢查加以鑒別及明確診斷。微創手術治療方法在我國經濟發達的大城市已廣泛應用，PVP及PKP兩種手術方法均能明顯緩解疼痛并且恢復壓縮椎體的楔形角和后凸角［12］，恢復椎體高度及脊柱生物力學穩定性。但PVP及PKP對技術要求較高，且骨水泥滲漏及過敏情況難以完全避免，骨水泥滲漏導致血管和神經的損傷是災難性的［13，14］，并常有再骨折等并發癥的發生，加之治療費用昂貴，基層醫院開展較為困難。較為經濟的微創手術仍是廣大骨科臨床醫師的研究方向。

綜上所述，通過體位過伸復位，配合應用止痛劑、治療骨質疏松藥物、鈣制劑等對骨質疏松癥的治療，通過指導、物理治療及適當的藥物治療，對并發癥進行有效地防治等非手術的綜合治療對老年胸腰椎移行部骨折并骨質疏松癥也取得了良好的治療效果和預后。

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