不穩定性骨盆骨折緊急損傷控制后MIAP固定圍手術期康復與護理

張亞輝 張新彥 趙燕

隨著交通事故及工傷事故的日益增多，骨盆骨折的發病率逐年提升，據統計骨盆骨折約占全身骨折的4.21%［1］。骨盆后環損傷常引起大出血、休克和全身臟器損傷等嚴重并發癥，致死率極高［2］。因此，早期對骨盆后環損傷患者進行有效的損傷控制治療和護理，對降低死亡率、提高治愈率具有重要意義，損傷控制成功后，盡早進行手術治療可縮短患者住院及臥床時間，減少并發癥的發生?？烧{式微創骨盆后環接骨板(minimally invasive adjustable plate，MIAP)的使用可最大程度恢復骨盆后環生物力學完整性，減少軟組織損傷，且手術時間短、出血量少，成為治療骨盆后環骨折一種較理想的手術方法［3］。本研究將35例不穩定性骨盆骨折患者應用損傷控制后進行可調式微創骨盆后環接骨板固定，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫科大學第三醫院2012年1月至2013年12月收治的骨盆后環骨折患者36例，其中男17例，女15例;年齡18～59歲，平均年齡39.98歲;其中交通事故傷19例，高處墜落傷12例，壓砸傷5例。其中合并股骨骨折8例，坐骨神經損傷2例，失血性休克3例，肋骨骨折1例，腰椎骨折1例，脾破裂1例。

1.2 方法 臨床上通常將合并有休克和臟器損傷的不穩定性骨盆骨折稱為重度骨盆骨折［4］，對所有入院患者充分評估，給予積極抗休克治療，根據病情嚴重程度給予損傷控制;對骨盆后環損傷存在垂直移位或合并下肢骨折的患者給予骨牽引治療，當患者生命體征平穩、血流動力學穩定后行可調式微創骨盆后環接骨板固定手術治療。

手術方法:患者俯臥位，沿兩側髂后上棘分別做長4～6 cm縱向切口，顯露兩側髂后上棘，于兩者之間沿骶骨背側做橫行皮下隧道。C形臂X線機透視評估骨折移位情況，復位垂直移位和前后移位，將MIAP兩側的“Z”形板側板與髂嵴內側面貼合，上方板置于髂后上棘，下方板置于骶骨背側上方，分別向上方板和下方板置入2枚螺釘將“Z”形板固定于骶髂關節。將連接桿與套筒連接，置入皮下隧道。在C形臂X線機監視下旋轉套筒，伸長或縮短接骨板進行復位［3］。

2 結果

因多器官功能衰竭、DIC死亡1例，治愈出院35例。術后均獲得3～12個月隨訪，均未發生傷口感染，骨折愈合良好，未發生內固定松動、斷裂及內固定移位。術后2個月根據X線平片，根據Matta標準評價，評價術后髖關節功能恢復情況，優良率92%(33/36)。

3 討論

3.1 術前護理

3.1.1 充分評估抗休克治療:骨盆主要為松質骨，且盆腔內有多數大血管和靜脈叢，所以患者自受傷至入院均會發生不同程度的失血，甚至發生失血性休克。骨盆骨折中約5% ～20%合并血管、神經損傷，髂動脈的鈍性損傷可達3.5%［1］，所以患者入院時的評估尤其重要?；颊呷朐汉蠹纯探o予持續心電監測，觀察患者的意識及生命體征的變化，判斷有無休克和腹腔臟器損傷;建立2條以上的靜脈液路，血管選擇在上肢肘部以上或者進行中心靜脈穿刺，確保有效靜脈通路，維持有效循環容量;給予尿管留置，觀察每小時尿量;遵醫囑給予合血，輸血治療。

3.1.2 重度骨盆骨折患者采用損傷控制技術進行分步救治:不穩定型骨盆骨折引發大出血和嚴重休克是傷后早期致死的主要原因。損傷控制技術(DCO)救治分3個階段:第一階段配合醫生搶救生命，遵醫囑及早采用抗休克褲、骨盆兜、骨盆外固定等臨時措施以穩定骨盆環、縮小骨盆容積控制致命性大出血，同時快速、合理補液輸血，做好全面傷情評估及內臟器官損傷的檢查和確定性治療。第二階段復蘇護理，糾正低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒，注意早期發現內臟器官損傷的隱匿變化。第三階段骨盆骨折的治療及護理［4］。

3.1.2.1 損傷控制第一階段的護理:護士應全面評估患者，迅速判斷傷情及意識狀態;了解有無通氣障礙，及時清理口腔內異物，保持呼吸道通暢;觸摸患者肢端、觀察尿量;有中心靜脈置管患者監測中心靜脈壓，判斷患者休克程度;并觀察患者傷側肢體的血運情況。立即給予生命體征監測，根據患者影像學檢查判斷骨盆骨折類型及合并出血的危險性和出血量。同時開放2條以上靜脈液路，快速補血、補液，為確保靜脈液路通暢，應盡早行中心靜脈穿刺以監測CVP的變化，根據心率、血壓、CVP及尿量判斷患者休克程度，并指導臨床補液速度及補液量。

嚴重骨盆骨折早期死亡原因主要是難以控制的大出血，遵循“搶救生命第一”的原則，積極處理危及患者生命的損傷，骨折移位可加重出血和毗鄰臟器損傷，在骨折早期應積極協助醫生應用骨盆兜、骨盆外固定等臨時措施固定骨盆環。大出血行栓塞治療后的患者，腹股溝區加壓包扎24 h，并密切觀察栓塞止血效果、腹股溝穿刺針眼處有無出血及滲血、有無血腫形成、肢體血供情況，發現異常及時通知醫生給予處理。

重度骨盆骨折患者常常合并腹腔臟器損傷，在積極抗休克治療的同時，應注意檢查肛門有無血跡，陰道有無流血。若導尿時發現膀胱空虛，僅有極少血性尿液，應想到膀胱破裂并有尿外滲的可能，如處理骨盆骨折時已給抗休克治療，休克情況不見好轉，應考慮有內出血的可能。特別是患者腹痛加劇、血壓下降或不穩定時應及時報告主管醫生。

3.1.2.2 損傷控制第二階段的護理:此階段患者常常出現創傷性生理紊亂。此期即是對低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒的治療及護理。護士應密切觀察患者體溫變化，凝血障礙的早期癥狀是護士采血時不易采出，應結合凝血分析的結果，及時通知醫生進行處理。

3.1.3 心理護理:患者為意外受傷;對骨折不了解、預后及費用的擔憂;顧慮對家庭造成的負擔;加之劇烈疼痛，導致患者煩躁、緊張、恐懼等情緒波動，不配合治療及護理。因此護理人員應多關心詢問患者，及時解答患者的疑問，提供手術有關的正面信息，消除患者悲觀情緒，使其積極面對疾病，配合治療。

3.1.4 牽引的治療:垂直移位患者的復位有賴于保持牽引的有效性。將患者置于牽引床上，床尾抬高5°～10°，保持患肢外展中立位，力線正確，測量方法為髂前上棘、髕骨中點、第1、2趾間在一條直線。告知患者及家屬牽引重量不可隨意增減，以免影響復位結果。牽引繩索牢固、光滑、保證在滑輪內，牽引錘離地5 cm以上。大重量牽引時定時測量肢體長度。牽引針眼處每日碘酒、酒精消毒2次后無菌紗布包扎。如患者主訴牽引處疼痛劇烈時，應立即查找原因，檢查是否有牽引針坎壓或是牽引針由骨質滑至皮下組織所致，同時通知醫生，必要時給予調整或重新更換牽引部位。大重量牽引時應防止牽引針彎曲，導致牽引弓與皮膚接觸產生壓瘡。對于高度緊張的患者給予心理疏導，及時配合止痛藥物治療。

3.1.5 并發癥的預防

3.1.5.1 預防深靜脈血栓:患者長期臥床、血流緩慢，創傷使血管內膜損傷，手術前禁食水使血液處于高凝狀態，應警惕深靜脈血栓發生的可能。患者入院后，應早期指導患者床上活動，包括進行雙側上臂的上舉、擴胸運動，股四頭肌等長收縮訓練，在B超確認患肢無血栓存在的情況下進行患肢踝關節主動背伸跖屈活動。每個動作保持10 s，重復練習20次/組，3組/d。遵醫囑正確應用低分子肝素皮下注射，預防及治療血栓的發生。

3.1.5.2 預防肺部并發癥:每日指導患者進行雙上肢擴胸運動、深呼吸、縮唇呼吸，可以指導患者利用拉環進行鍛煉，20次/組，3組/d。指導患者掌握正確的咳嗽及排痰技巧，防止肺部并發癥的發生。對于老年患者、既往有吸煙史患者應特別注意呼吸系統并發癥的預防。

3.1.5.3 預防壓瘡:加強皮膚護理，保持床單位清潔、平整，應用氣墊床。遇有使用氣墊床禁忌的患者，可選擇臀下墊水枕，水枕中灌入1/3溫水，每1～2小時輕拍水枕可以使骶尾部的受力點循環改變，防止壓瘡的發生。

3.1.5.4 預防泌尿系統感染:留置尿管的患者，告知患者多飲水，每日飲水量2 000 ml以上;保持會陰部清潔，每日進行會陰護理2次;定時開放尿管，尿袋的位置低于床面(恥骨聯合水平)以下;定期復查尿常規，預防及早期處理泌尿系統感染。

3.1.6 術前準備:經過以上積極治療與護理，患者出血得以控制，生命體征穩定，各臟器功能逐漸恢復，應盡早安排手術治療。對患者進行術前宣教及準備，使患者以良好的心態積極面對手術治療。

3.2 術后的護理(損傷控制第三階段護理)

3.2.1 術后護理:患者術畢回房，立即給予心電監護持續、氧氣吸入;密切觀察患者意識及生命體征變化;根據醫囑合理應用抗菌藥物;觀察患者傷口滲血情況、有內置引流管患者接負壓吸引器，保持引流通暢，并觀察引流液的顏色、量及性質;觀察患側肢體的感覺、運動及血運情況;留置尿管患者，術后每小時觀察尿量并進行記錄，術中未置入尿管患者應觀察患者排尿情況，及早判斷患者有無尿潴留、無尿等，及時發現病情變化。

3.2.2 疼痛護理:骨盆骨折患者常常主訴腹痛或者骨折處疼痛，在未明確腹部疼痛原因時不可盲目給予止痛藥物治療。而診斷明確的疼痛，應及時給予帕瑞西布肌內注射或者塞來西布口服治療。避免長期、劇烈疼痛所導致的心理恐懼、心律增快、血壓增高等一系列不適癥狀。

3.2.3 術后神經損傷的護理:骨盆后環骨折46% ～64%合并L5或S1神經根損傷，骶骨縱裂骨折移位或骶髂關節脫位者，骶叢神經的損傷率甚高［5］。護士應密切觀察患肢運動、感覺和排尿、排便功能有無異常情況。個別患者會出現骶部、下肢的放射性疼痛、或者麻木、感覺異常。遵醫囑應用消腫、神經營養藥物治療。對于感覺異常的患者應特別注意對患者及家屬進行安全教育，防止患肢的燙傷及凍傷。

3.2.4 康復指導:全麻術后清醒，即可給予患者低半臥位，患肢處于外展15°中立位，患側膝關節下墊軟枕。術后患者清醒即可指導患者進行踝泵運動。術后2～3 d指導患者做3點支撐(雙肘、健足)引體抬臀運動。術后第3～5天始指導患者進行患側髖部肌肉、臀大肌、腘繩肌收縮訓練，2～3次/d，逐步增大運動幅度，防止髖、膝關節僵硬?？祻陀柧毘跗谟勺o士協助被動練習，以不感到傷口疼痛及感覺勞累為宜，以后逐漸過渡到主動活動。對于依從性差的患者，護理人員應加強監督，也可給予應用關節持續被動運動儀(CPM)活動，從 30°開始，2 次/d，30 min/次，隔日增加 5°，為患者早期下床活動做好準備。

綜上所述，早期手術內固定治療能達到骨折脫位準確復位、堅強固定的目的，且可以早期進行功能鍛煉，避免長期臥床，減少并發癥的發生。但是不穩定骨盆骨折常常合并血流動力學不穩定和盆、腹腔臟器損傷，尤其是C型骨折，短時間內往往不能耐受切開復位手術，因此最短時間內控制患者創傷及骨折對于降低死亡率及殘疾率有者重要的臨床意義，近年來損傷控制理論在臨床廣泛推廣使用，患者臨床治愈率及殘障率明顯下降［6］。不穩定性骨盆骨折病情復雜危重，死亡率較高，必須高度重視圍手術期護理，分階段處理和護理觀察是患者救治的核心［7］?；颊邠p傷控制成功血流動力學穩定后，早期進行可調式微創骨盆后環接骨板固定微創治療，可大大縮短手術時間，且手術切口小，術后早期即可進行翻身、功能訓練等康復活動，并大大縮短患者臥床時間，早期進行康復鍛煉，提高患者的生存率及骨折治愈率，促進患者康復。

1 張英澤，李明.骨盆骨折診斷與治療的重要性.中國骨傷，2011，24:95-98.

2 馬勇.骨科損傷控制在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療中的應用分析.中國傷殘醫學，2014，4:61-62.

3 孫家元，陳偉，劉磊，等.兩種內固定方法治療骨盆后環損傷的療效比較.中華創傷雜志，2013，29:249-253.

4 高美麗，金淑霞，劉關霞.應用損傷控制骨科技術救治重度骨盆骨折患者的護理.中華現代護理雜志，2013，29:347-349.

5 張英澤主編.臨床創傷骨科學流行病學.第1版.北京:人民衛生出版社，2009.316.

6 劉喜紅.損傷控制理論在骨盆骨折患者急診護理中的應用分析.中國實用醫藥，2014，9:246-247.

7 王誼，林野，陳玉梅.62例不穩定性骨盆骨折行經皮閉合內固定治療的護理中華護理雜志，2013，48:469-470.