難治性慢性乙型肝炎個體化治療策略的新思考

李獻平 于偉燕 趙彩彥

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是一種與免疫異常緊密相關的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染性疾病，對于體內HBV復制活躍的活動性CHB患者，有效的抗病毒治療可以預防和延緩肝硬化、肝癌的發生和發展。

1 慢性乙型肝炎抗病毒治療的現狀

CHB治療的目標與終點均以獲得持久免疫控制為基礎。理想的治療終點為HBsAg消失或血清學轉換，肝臟炎癥活動長期緩解，達到臨床痊愈，預后改善;滿意的終點為HBeAg血清學轉換;現實的治療終點為獲得血清HBV DNA的持久抑制。目前用于CHB的抗病毒治療的藥物主要有兩大類，一類是干擾素(interferon，IFN)，包括普通干擾素(interferon，IFN)與聚乙二醇干擾素(pegylated interferon，Peg IFN］，它可以發揮直接抗病毒與免疫激活的作用，Peg IFNα2a是目前公認的HBeAg血清學轉換率比較高的藥物(1年的HBeAg血清學轉換率為32%)，且療效持久(停藥后1年，持續應答率約86%)。另一類為核苷(酸)類似物［nucleos(t)ide analogues，NAs)，以長期抑制 HBV 為主，國內研究表明，HBeAg陽性CHB患者經恩替卡韋(enticavire，ETV)和拉米夫定(lamivudine，LAM)治療1年后HBeAg血清學轉換率僅為15%和18%(源于不同的研究，非頭對頭);而且在NAs停藥后3～6個月內，95%以上的患者會面臨復發風險，因此需要長期用藥。如何利用現有的醫藥資源進行個體化治療是目前臨床實踐中一個亟待解決的焦點問題。上海長征醫院的萬謨彬教授總結目前CHB抗病毒治療的現狀可被簡單概括為“三易三難”，即“用藥容易停藥難，病毒控制容易免疫控制難，標準治療容易個體化治療難”，克服“三難”、突破“瓶頸”是當前面臨的主要任務。

2 個體化治療策略

個體化治療是指根據患者的個體情況，包括年齡、性別、感染途徑、病程長短、遺傳背景、肝臟炎癥程度、病毒載量、HBsAg/HBeAg滴度、HBV基因型，既往抗病毒治療史等具體情況制定最佳初始抗病毒治療方案，并在療程中的關鍵節點(24周及48周)進行療效評估，實時調整治療的方案，如換藥或序貫/聯合用藥。其中優化治療是個體化治療的主要內容。

2.1 基線優化策略，合理選擇患者 無論使用何種抗病毒藥物，一般來說，對于年齡低于40歲，基線ALT水平在5～10倍上限值(upper limit of normal，ULN)，HBV DNA載量≤1×106copies/ml，HBsAg滴度相對較低的患者均容易獲得滿意的療效。對應用Peg IFNα2a與阿德福韋酯(adefovir，ADV)或LAM聯合治療患者的隊列研究發現，基線HBsAg低滴度與持續病毒學應答相關［1］。應用NAs治療的患者實現HBsAg消失比較困難，僅限于有較強免疫力者，且與基線ALT高水平相關。現有研究也已證實，應用ETV抗病毒治療144周，患者的 HBeAg消失和血清學轉換與基線HBeAg滴度相關:基線 HBeAg＜100 s/c的患者HBeAg消失率和血清學轉換率分別為70.0%和65.0%，顯著高于基線HBeAg為100～999 s/c的患者(分別為 55.0% 和 45.0%)以及基線 HBeAg＞1 000 s/c的患者(分別為 26.3%和 21.0%)［2］。

2.2 療程中優化策略，及時調整方案 在抗病毒治療的24周或48周，根據患者的應答進行治療方案的調整，NAs一般以HBV DNA為檢測指標，IFN則以HB-sAg/HBeAg滴度變化為宜。優化包括加藥聯合治療或換藥轉換方案。Chan等［3］報道應用Peg IFN治療HBeAg陽性CHB患者6個月時，HBsAg≤300 U/ml的患者比HBsAg＞300 U/ml者持續應答率高(分別為62%和11%，P ＜0.01);治療6個月時HBV DNA下降大于1 log U/ml且HBsAg≤300 U/ml的患者1年內持續應答率可高達75%，而兩項指標皆不具備者持續應答率僅為15%;在應用Peg IFN治療HBeAg陰性CHB患者過程中，監測HBsAg滴度變化可能比單用HBV DNA 作為預測指標更有價值［4］。Moucari等［5］研究發現，在接受 Peg IFNα2a治療的 HBeAg陰性CHB患者中，治療 12周 HBsAg滴度下降 ＞0.5 log U/ml者持續應答率高達89%，而未達此標準的患者應答率僅有10%。除治療期間的檢測外，IFN治療結束時HBsAg滴度對持續病毒學應答及HBsAg消失也有預測價值:治療48周時HBsAg＜10 U/ml的患者有52%在之后隨訪的3年內實現HBsAg消失，而未達這一指標的患者HBsAg消失率只有2%;治療48周后HBV DNA達到不可檢測水平的患者中僅有9%可實現HBsAg消失，故48周時HBsAg滴度比 HBV DNA 載量有更高的預測價值［6］。Wursthom 等［7］經過對162例接受替比夫定(telbivudine，LdT)治療3年的HBeAg陽性CHB患者的研究分析，認為治療1年時HBsAg滴度下降幅度＞1log U/rnl可作為HBsAg消失的預測因子［7］。在有關替諾福韋酯(tenofovir，TDF)的臨床試驗中也發現，基線HBsAg滴度高且早期下降快者容易實現 HBsAg消失［8］。

2.3 RGT(response guided treatment)策略 根據療程中HBsAg/HBeAg滴度的變化預測療效，指導治療方案的調整。在抗病毒療程中，HBsAg的下降是免疫控制的結果，而并非抗病毒治療的直接效應。以IFN為基礎的治療較以NAs為基礎的治療方法可以獲得更顯著的HBsAg滴度的下降，且在療程的12周及24周時HBsAg下降的幅度可以預測持續的病毒學應答［9］。

療程中亦可根據HBeAg/HBsAg滴度及 HBV DNA載量的變化調整療程及治療方案。24周時，如果HBV DNA和HBeAg滴度同步下降，提示治療有效，應當提高信心，堅持治療;24周時，如果HBV DNA下降，HBeAg滴度未明顯下降，提示可能為HBeAg延遲應答，可考慮適當延長療程;24周時，如果HBV DNA未下降，HBeAg滴度下降，也可以考慮延長療程或者聯合其他抗病毒藥物。治療48周時，HBeAg滴度進行性下降，部分患者延長治療至72周，甚至更久可能獲得HBeAg血清學轉換;48周時，若HBsAg滴度進行性下降，部分患者延長治療至72周甚至更久，可能獲得HBsAg血清學轉換。

3 難治患者的優化策略

應用48周標準療程的IFN或3年以上的NAs抗病毒治療未能獲得滿意的治療終點，即未實現HBeAg血清學轉換者，視為難治性CHB。

3.1 延長療程 越來越多的臨床研究發現，對于難治患者或應答不佳者可以采取延長療程的方法，國內巫善明教授、謝堯教授的研究均發現延長Peg IFN療程可以明顯提高HBeAg陽性CHB患者的HBeAg消失和血清學轉換率;對于應用NAs治療的CHB患者，若無耐藥發生，HBeAg血清學應答率也隨用藥時間的延長而升高，因此通過延長療程可使部分患者達到滿意或理想的治療終點［10，11］。

3.2 序貫或聯合治療 鑒于Peg IFNα2a與NAs的作用機制及優勢側重各不相同，二者的適時聯合/序貫應用可提高CHB抗病毒療效。近年來自國內與歐美的研究均提示對于NAs經治且獲得持久病毒抑制，伴隨HBeAg甚至HBsAg滴度顯著下降的患者，轉換或聯合Peg IFN治療，可以顯著提高HBeAg血清學轉換率和HBsAg消失或血清學轉換率，從而實現持久免疫控制和安全停藥［12，13］。新近研究結果顯示 HBeAg陽性CHB患者應用LAM治療96周以上未實現HBeAg消失的患者換用Peg IFN治療可獲得良好療效，且Peg IFN治療前低 HBsAg滴度(＜20 000 U/ml)和 HBV DNA低載量(＜105 copies/ml)的患者在Peg IFN48周療程后有較高的應答率(HBeAg消失伴HBV DNA達到不可檢測水平)［14］。

由武漢同濟醫科大學的一項多中心、隨機對照、開放性臨床研究(OSST研究)中，將ETV(0.5 mg/d)治療1～3年未能實現HBeAg血清學轉換，但取得了部分應答(即 HBeAg滴度 ＜100 PEIU，HBV DNA＜103 copies/ml)的HBeAg陽性CHB患者200例，隨機分為2組，A組使用ETV/Peg IFN聯合/序貫治療方案，即Peg IFNα2a 180 μg 1/周與 ETV 聯合治療 8周后停用ETV，繼續使用Peg IFNα2a至48周，對照組B組繼續使用ETV治療48周。結果表明:與B組相比，A組患者可以實現較高的HBeAg血清學轉換率(分別為15.09%和 6.12%)和更為突出 HBsAg消失率(分別為13.21%和0)。與基線相比，在治療48周，聯合/序貫Peg IFNα2a治療組HBeAg滴度(log10 U/ml)下降顯著高于繼續 ETV治療組患者;聯合/序貫 Peg IFNα2a組患者HBeAg滴度下降幅度也高于繼續ETV治療組;而2組患者血清HBV DNA在研究觀察期間差異無統計學意義(P＞0.05)。另外一項來自全球性多中心隨機試驗(ARES研究)也證實了類似的研究結果［15］。為NAs經治的CHB患者達到滿意或理想的治療終點提供了新的可能。

在另外一項針對57例ETV經治HBeAg陽性患者(ETV治療96周，患者實現HBV DNA＜500 copies/ml且0.227 PEU/ml＜ HBeAg≤50.000 PEU/ml)的研究中，27例患者接受ETV與Peg IFNα2a聯合治療12周后改為Peg IFNα2a單藥治療至48周(試驗組)，30例繼續接受恩替卡韋治療48周(對照組)，隨訪結束時，試驗組HBeAg消失率與HBeAg血清學轉換率分別為40.7%和37.0%，與對照組的 16.7%和 13.3%相比，差異有統計學意義(P值均＜0.05);治療48周，試驗組HBsAg滴度明顯低于對照組(分別為(2 866.0±2 580.4)U/ml和(4 335.8 ±2 650.0)U/ml，t=5.11，P ＜0.05)。ETV經治的HBeAg陽性CHB患者，序貫Peg IFNα2a治療有助于實現 HBeAg血清學轉換和HBsAg滴度下降［16］。也有研究證實NAs經治HBeAg陽性患者在停藥反彈后用IFN再治療，亦可提高HB-sAg血清學消失率。

3.3 加用免疫調節劑 有臨床研究發現IFN聯合胸腺素α1可提高IFN應答率［17］。動物實驗中發現，胸腺素α1能促進T淋巴細胞的成熟，增加T淋巴細胞分泌IFN、IL-2及IL-3等淋巴因子，同時增加T淋巴細胞表面淋巴因子受體水平。此外，胸腺素α1能激活淋巴細胞，影響自然殺傷細胞(NK)前體細胞的募集，改善機體免疫狀態。但兩者聯合應用的療效尚需大樣本隨機對照臨床試驗來驗證，且確切機制有待進一步研究。

3.4 尋找IFN應答相關分子標志 治療前若能有效預測患者對IFN的應答率，不僅有助于提高療效、減少不良反應，而且可以節約治療費用。在預測IFN療效方面，除了上述合適患者的選擇外，一些分子標志物也同樣對療效有預測價值。最近有研究發現IL-28B在rs12980275位點基因型 AA(較之 AG/GG)和rs12979860位點基因型CC(較之CT/TT)與HBeAg血清學轉換和HBsAg消失顯著相關［18］。此外，HBV前C區基因G1896A突變株感染患者對IFNα的暫時和持續病毒學應答均有抵抗;HBV基本核心啟動子(BCP)區突變可影響CHB患者應用IFNα的療效;外周血單個核細胞IFNα/β受體表達水平是預測IFNα應答的一個正相關的因素，IFNα治療應答者肝細胞IFNα/β受體表達水平顯著高于無應答者［19］。不過，這些分子標志物因尚未得以在大規模臨床試驗中證實，且檢測技術難度較大，故尚難以臨床應用。

CHB患者機體免疫無法完全控制病毒，cccDNA長期存在，免疫系統清除病毒的過程反復進行，即為疾病進展的根源。因此致力于免疫重建的NAs/IFN個體化聯合/序貫抗病毒治療策略是實現CHB疾病持續緩解的關鍵，基于免疫重建后獲得的最大限度的HB-sAg消失或血清學轉換，將實現HBV復制的持久抑制，有機會獲得臨床治愈，患者即將長期受益。

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