連續性腎臟替代治療中降低濾器凝血發生率的護理

胡彩珍

目前，連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)在ICU 得到普遍應用，其具有對患者的血流動力學影響小，能持續、穩定地控制電解質、液體平衡，并能有效地清除炎癥介質獨特優勢，能顯著改善危重患者的預后，降低患者死亡率［1］。保障CRRT 治療有效進行，是提高ICU 各類危重患者搶救成功率的重要手段。而各種原因導致的濾器凝血，使得CRRT 治療不能順利有效地進行，降低了患者搶救成功率，同時加重了患者的經濟負擔，加重了護理工作量。為此，我科自2013年4月采用綜合護理干預措施，降低了濾器凝血發生率，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年4月～2014年3月498例次CRRT 治療的患者，其中，男252例次，女246例次。年齡26～88 歲，平均66.8 歲。急性腎功能衰竭229例次，急性心力衰竭88例次，各類中毒68例次，感染性休克63例次，尿毒癥終末期32例次，膿毒血癥13例次，多器官障礙綜合征5例次。

1.2 CRRT 方法

1.2.1 置管方式 動靜脈造瘺158例次，單針雙腔置管340例次。單針雙腔置管中股靜脈置管187例次，頸內靜脈置管153例次。

1.2.2 設備與材料 PRSIMA 床旁血透血濾機。濾器及管路材料為M100 前稀釋配套，濾器材料為AN69HF 空心纖維，管路材料為增塑聚氯乙烯。

1.2.3 治療模式 CVVHDF 和CVVH。

1.2.4 置換液輸入方式 采用前稀釋和前加后稀釋。

1.2.5 抗凝 枸櫞酸抗凝189例次，肝素鈉抗凝156例次，低分子肝素抗凝134例次，無肝素抗凝19例次。

1.3 濾器凝血的判斷標準［3］0 級:無凝血或數條纖維凝血;Ⅰ級:濾器小于1/3 纖維凝血;Ⅱ級:濾器1/3～2/3 纖維凝血;Ⅲ級:濾器大于2/3 纖維凝血。凝血Ⅱ級或以上且伴有TMP 和ΔP 持續明顯增高則需更換濾器。

2 護理

2.1 預防空氣進入體外循環管路

2.1.1 排查濾器管路松動 預沖前檢查濾器及管路配套是否安裝到位，各接頭連接是否緊密，預沖過程中輕拍濾器，將濾器中的空氣徹底排出，檢查各管夾是否打開，為防止遺漏檢查各部件。我科創新應用“2”字檢查方法，順序是:操作者面向儀器面板，按照“2”字樣書寫順序，依次檢查廢液壓力莢，濾器壓力莢，回輸管壓力莢，氣泡探測器，回輸管莢，輸入管壓力莢，漏血檢測管，透析液管，廢液管，置換液管。所有管莢打開，并安裝到位;做到充分預沖，更換預沖液袋時及時夾閉預沖液管路莢，防止空氣進入管路及濾器。

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2.1.2 預防空氣從管路接頭進入 從管路采樣點采血時注意排除空氣，如果空氣已經進入濾器和管路，則按照儀器操作規程，先夾閉回輸管血液采樣點上方管路，再用注射器自采樣點抽出空氣;更換置換液及透析液袋時，注意夾閉相應管路，防止換袋時的空氣從管路斷開處進入。

2.2 保證充足的體外循環血流量

2.2.1 保證導管充足的血流量 CRRT 治療上機前，判斷導管血流量是否能滿足CRRT 血流速度要求。操作方法:用20 ml注射器連接導管動脈端抽血，注射器應該在6 s 內抽出20 ml 血液，血流速度相當于200 ml/h，達到要求方可連接體外循環管路。

2.2.2 保證患者有效循環血量 嚴密觀察患者中心靜脈壓、血壓變化，如果中心靜脈壓低，血壓低，則提示血容量嚴重不足，給予充分補液，同時給予多通道靜脈補液，及時補充患者血容量，減少或不設置超濾脫水量。

2.3 縮短報警到恢復血泵運轉的“時間窗” 護士24 h 堅守病床旁，及時處理報警，如動脈壓(PA)、跨膜壓(TMP)、濾器壓力下降值(ΔP)等壓力報警，ΔP 急劇升高，提示濾器大面積凝血，TMP 和ΔP 持續性升高，提示濾器進行性凝血。出現PA 過高報警(PA≤－350 mmHg)提示引血不暢，應調整患者體位，保持置管側肢體功能位并外展30°;檢查導管有無脫出、扭曲、打折等影響動脈端壓力。對躁動不安或不合作的患者，予以保護性約束，加強監護。壓力和探測器報警都會引起血泵停止轉動，必須及時解決，如果短時間內不能解決，則從動脈端接生理鹽水，手動回血，然后重新預沖后上機，防止血泵停止而導致濾器凝血。

2.4 及時發現濾器凝血征象，動態監測各項參數 觀察濾器有無黑紅色條紋、血液顏色變暗、出現分層，動態監測濾器的參數、濾器的濾過效率，為醫師調整抗凝策略及超濾率提供客觀依據。以尿素氮作為指標，計算濾器尿素值/血尿素值＜0.7(正常1.0)則提示抗凝不充分;連續3 h 最大超濾量＜100 ml/h，并有體外循環管道搏動，表示凝血，需更換濾器［4］。

3 結果

CRRT 治療498例次，出現濾器凝血22例次，發生率4.42%。患者均未發生相關護理并發癥。

4 討論

4.1 濾器凝血的發生原因 CRRT 體外循環過程中，血液與管道濾器接觸，濾器的半透膜作為外源物質與血液接觸時將患者凝血系統充分激活，凝血系統在被有效激活后出現瀑布效應，最后對凝血酶進行活化，從而導致濾器及管路凝血［5］。分析我科濾器凝血原因，主要有以下相關因素:(1)抗凝劑使用不足而導致凝血。本組干預后仍然發生無抗凝劑或抗凝劑輸入不足7例次，占濾器凝血的31.82%。抗凝劑使用不足主要有以下原因:濾器預沖不充分;首劑量不足;抗凝劑追加劑量不足;抗凝劑通路因各種原因(如堵塞、輸液泵未啟動等)未能及時進入體外血液循環。(2)空氣進入體外循環管路。本組干預后出現空氣栓塞8例次，占濾器凝血的36.37%。空氣進入的主要原因有:各管路接頭不夠緊密，致使血泵運轉時空氣吸入;預沖時濾器內的空氣未排凈;血液中的在加溫管作用下形成小氣泡，進入濾器，形成氣－血液接觸面，從而引起濾器凝血。(3)各種原因引起的CRRT 機器報警。如PV、PA 過高、Filter、TMP 過高等報警致血泵頻繁停止，或停止時間過長可導致濾器凝血。(4)患者凝血活酶時間短，使血液呈高凝狀態，易發生濾器凝血。

4.2 主動預防重于被動干預 護理工作的質量對CRRT 治療效果起到關鍵作用，護理人員必須具備高度的責任心，扎實的專科知識和臨床技能，正確預判各參數，去除報警前凝血誘因，及時發現濾器凝血的原因，做出正確的護理干預措施，延長濾器使用壽命，保證CRRT 治療順利進行，提高危重患者搶救成功率。

4.3 選擇合理的抗凝劑 常用的抗凝方法有:肝素鈉、低分子肝素、生理鹽水間斷沖管、枸櫞酸抗凝等抗凝方法，抗凝劑選擇強調個體化，比較我科各類抗凝方法，枸櫞酸抗凝的濾器凝血發生率最低，濾器使用壽命最長，選擇枸櫞酸抗凝，對預防濾器凝血有其獨特優勢。枸櫞酸是人體生理性物質，生物相容性好，能延長濾器使用壽命，提高濾器生物相容性［6］。

［1］張穎君，唐 雪，張雪梅.連續性血液凈化治療中濾器凝血原因及護理進展［J］.西部醫學，2012，24(2):414－415.

［2］王云燕，張 容，劉 穎.影響連續性血液凈化濾器及管路使用時間的原因分析和護理對策［J］.現代醫藥衛生，2011，27(21):3265－3266.

［3］劉 翔，龔德華，季大璽.連續性腎臟替代治療患者體外循環凝血的危險因素及及護理研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48(4):379.

［4］劉大為.實用重癥醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:140.

［5］張灼錦，陳育賢，翁梅超.CRRT 抗凝方案對凝血功能的影響及安全評價分析［J］.吉林醫學，2013，34(9):1624.

［6］趙穎琦，高 娜，陰 凱.連續性腎臟替代治療中抗凝劑的應用現狀及發展方向［J］.中國藥物警戒，2013，10(11):658－662.