宮腔鏡手術水中毒的預防及護理對策

戴 瑩 楊 紅

宮腔鏡目前已廣泛應用于宮腔內疾病的診斷和治療，具有療效好、不開腹、創傷小、出血少、痛苦輕、康復快的特點［1］。在宮腔內手術操作中，根據使用的器械不同，需要使用低粘度液體介質膨脹宮腔，這些液體介質膨脹宮腔，為手術醫師提供良好手術視野的同時，也給患者帶來了潛在的危險。患者術中或術后出現體液超負荷現象即為水中毒，它是宮腔鏡手術最可怕、最致命的并發癥，其發生率國外報道為0.20%，國內報道為0.17%［2］，一旦發生，若不及時搶救或處理不恰當會導致死亡。因此，采取積極的預防及護理措施，可有效杜絕此并發癥的發生。現報道如下。

1 一般資料

我院2009年5月～2013年12月共完成宮腔鏡手術患者231例，年齡24～52 歲。其中宮腔鏡檢查通液145例，宮腔鏡電切術62例，宮腔鏡下取環術24例。手術時間15～50 min，宮腔鏡檢查、通液、取環術中使用5%葡萄糖作為膨宮液，宮腔鏡電切使用電切灌洗液作為膨宮液，灌洗量2000～10 000 ml。膨宮壓力110 mmHg，流速200 ml/min。

2 預防及護理措施

2.1 術前做好評估

2.1.1 患者評估 通過術前訪視了解患者的年齡、體重、既往疾病史、手術史、心肝腎功能及其他輔助檢查結果、手術方式等。若為子宮肌瘤，應了解肌瘤大小，肌層侵及深度，當子宮肌層破壞深度超過肌壁中層或達漿膜層，會使肌間血管開放，并且局部血管豐富，會造成膨宮液吸收增多，增加水中毒風險，同時手術難度增加，手術時間也難以控制。護士應參與術前手術討論，與麻醉醫師和手術醫師密切合作，正確評估水中毒發生的風險，手術預計時間，術中各環節銜接的配合，選擇可能最少引發并發癥的膨宮液。

2.1.2 儀器設備功能的評估 由于宮腔鏡手術通常要求在1 h 內完成［3］，手術時間長，大量膨宮液被開放的血竇吸收，可導致血容量明顯增加，引起肺水腫和急性左心力衰竭。而該手術又完全依賴儀器設備來完成。因此在術前必須仔細檢查宮腔鏡、膨宮儀等是否處于完好狀態，配件是否齊全，器械、鏡頭、導光束與設備銜接是否匹配，避免術中處理故障而延長手術時間。

2.2 術中加強觀察與配合

2.2.1 熟悉手術配合與觀察的重點 我科對宮腔鏡手術配合流程、注意事項、儀器設備操作方法、常見故障排除等制成文字和視頻教材，組織所有護士學習。配合該手術的護士必須經過多次專科護士的帶教，經科室考核組考核合格后方可擔任。同時將操作流程及注意事項懸掛在宮腔鏡設備旁，隨時提醒護士。

2.2.2 有效控制手術時間 安排工作細致、對設備操作具有特長的護士擔任專科護士，熟悉常見故障的排除方法，防止因護士配合生疏影響手術。術中配合主動，應對及時，正確記錄手術開始時間，對超過30 min 的手術，每隔10 min 提醒醫師，達1 h 的手術應向醫師提出警戒。

2.2.3 調節合適的膨宮壓力 膨宮壓力調節以達到足夠操作空間，術野清晰即可，不可盲目增大壓力。研究發現［2］，當宮腔壓力＞160 mmHg，膨宮液可以經過未損傷的子宮內膜吸收。膨宮壓力＜40 mmHg，膨宮液不會從輸卵管溢出，60～75 mmHg 的膨宮壓力可以保持宮腔膨脹，充分顯露雙側子宮角的壓力須達100～110 mmHg［4］。因此一般膨宮壓力調節以80～110 mmHg 為宜，流速200 ml/min，可維持正常手術的壓力，同時使膨宮液通過輸卵管進入腹腔，被腹膜吸收。注意隨時觀察顯示器上數據。

2.2.4 正確計算膨宮液出入量 由于膨宮液總量需控制在10 000 ml 以內［5］，超過10 000 ml，可使吸收量增加，水中毒風險增大。因此當入量超過7000 ml 時，即開始每灌注1000 ml提醒手術醫師，讓其心中有數。另外定制沖洗液收集器掛于會陰部，收集漏出的膨宮液，在宮腔鏡操作手柄末端系一小紗條，使沿宮腔鏡器械流出的液體能引流入收集器中，用吸引器吸出收集器中液體，測出漏出量，記錄膨宮液使用量，兩者相減即為膨宮液吸收量，并將計算出的數據隨時報告給手術醫師，如果液體吸收在1500 ml 時，提醒手術醫師立即停止手術。

2.2.5 選擇合適的麻醉方式 支持采用清醒麻醉方式，應鼓勵麻醉師注意密切監測并限制患者術前和術中的液體入量，控制補液速度，及時發現水中毒的早期表現，如患者意識改變、煩躁、咳嗽、呼吸道分泌物增加等，對困難的宮腔鏡操作或時間較長的手術要隨時保持與患者的交流，判斷意識情況。若患者是全身麻醉，由于術中意識喪失，不能及時發現水中毒的早期表現，護士更應加強觀察，關注生命體征尤其是心率的變化，檢查球結膜有無水腫，皮膚是否蒼白、濕潤、凹陷性水腫，頭頸部有無增大、變粗。一旦發現水中毒癥狀，立即終止手術，切斷灌洗液流入，控制外周液體速度，保持呼吸道通暢，加壓吸氧，根據醫囑使用利尿和糾正低鈉血癥的方式去除過多的水。護士應熟悉搶救流程，積極配合搶救。

2.3 術后總結 根據科室要求，專科護士必須對每次手術中出現的特殊問題進行記錄、歸納、總結，每月進行專科經驗分享，并通過護理查房等形式讓全體護士掌握，提升手術配合質量。

3 小結

宮腔鏡手術雖然存在水中毒的嚴重并發癥，但是只要手術室護士重視術前全面評估的重要性，熟悉宮腔鏡手術配合流程，熟練儀器設備的操作，理解所采取護理措施的目的并能積極有效落實，術中加強觀察和細節管理，密切醫護配合，經常總結經驗，水中毒的發生是可以避免的。本組患者通過各項預防和護理措施的落實，無1例發生水中毒。

［1］楊 艷，王萍玲，梁文通.宮腔鏡電切術并發嚴重水中毒一例［J］.海南醫學，2012，23(8):140－141.

［2］郭 權，劉貴鵬.宮腔鏡電切術后水中毒的臨床策略［J］.華西醫學，2011，26(11):1694－1695.

［3］殷 艷，穆 燕.1例宮腹腔鏡聯合手術水中毒患者的原因分析與護理［J］.護理學報，2013，20(7B):50－51.

［4］席麗軍，劉 艷，劉彥麗，等.預防宮腔鏡手術并發過度水化綜合征的護理策略［J］.中國性科學，2011，20(6):11－13.

［5］朱述俠，鄧碩曾，楊承祥.宮腔鏡手術致水中毒和酸中毒一例［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(8):783.