糖尿病患者猝死原因分析與護理對策

劉清華 張 青 殷哲吾

猝死(SD)是指猝不及防，突然發生的死亡。WHO 認為猝死的時間界定為癥狀出現后6 h 內的死亡，也有專家認為1 h內死亡為猝死標準［1］。研究表明，猝死的發生率占各種死亡的1%～3.6%，心源性猝死占猝死的66%～80%［2］，而心源性猝死中約80%由冠心病及其并發癥引起［3］。糖尿病患者多伴有心血管疾病，主要包括冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病微血管病變及自主神經病變所造成心律失常和心功能異常。因此，糖尿病是心源性猝死的一個特殊高危因素。現將我科2011年1月～2014年4月收治的12例發生猝死的糖尿病患者進行回顧性分析，以期為臨床護理工作作好預見性指導。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例猝死患者均為2 型糖尿病，其中男7例，女5例。年齡56～78 歲。病程7～28年。住院時間最短4 h，最長21 d。

1.2 糖尿病控制及治療情況 6例患者注射胰島素，10例口服降糖藥物，其中7例飲食控制不嚴格，8例不規律使用降糖藥物并擅自更改藥物和劑量，10例不規律監測血糖。

1.3 實驗室檢查 入院時患者平均血糖(16.92±8.58)mmol/L，空腹 血 糖(12.51 ± 4.81)mmol/L，餐 后2 h 血 糖(13.21 ±5.02)mmol/L;發 生 猝 死 前 最 后1 次 血 糖 為(11.00 ±4.20)mmol/L。糖化血紅蛋白(9.31 ±3.21)%，尿微量白蛋白/肌酐(220±280)mg/g。

1.4 并發癥 合并心臟病11例(91.67%)，高血壓病7例(58.33%)，糖尿病腎病8例(66.67%)，糖尿病視網膜病變5例(41.67%)，糖尿病周圍神經、自主神經病變8例(66.67%)。

1.5 猝死發生季節、時段 猝死多發生在冬春季節，以1～3月最多，為8例。4例發生在白天(其中3例發生在血液透析最初1 h 內);8例發生在夜間及凌晨。

1.6 猝死的誘因、死因 誘因:1例發生在飽餐進食中，3例發生在血液透析中，1例猝死前因擅自增加降糖藥物劑量發生嚴重低血糖反應;1例猝死前出現過情緒激動，其余無特殊誘因。死因:12例均為心源性猝死。

2 搶救與結果

搶救方法:10例發生猝死至搶救時間為4～8 min，發現猝死后按心肺復蘇步驟立即胸外心臟按壓、開放氣道、人口呼吸，室顫者給予電擊除顫，建立靜脈通道使用復蘇藥物，搶救過程中均心電監護，密切觀察病情并判斷復蘇是否成功。2例發生在睡眠中，猝死前無任何癥狀，發現時心跳呼吸已停止。結果:4例復蘇成功予以繼續治療;3例恢復短暫自主心律，1 h 內最終心跳呼吸停止而死亡;3例復蘇失敗。

3 糖尿病猝死的原因分析

3.1 糖代謝紊亂及血糖波動大 有研究顯示［4］，糖尿病患者猝死的發生率為血糖正常者的3 倍。本調查顯示，糖尿病猝死患者血糖普遍較高，入院時血糖平均為(16.92 ±8.58)mmol/L，最高達34.8 mmol/L;糖化血紅蛋白(9.31 ±3.21)%，而且7例飲食控制不嚴格，10例不規則監測血糖，8例不規律使用降糖藥物并擅自更改藥物及劑量(1例因擅自增加降糖藥物劑量發生嚴重低血糖反應)。

3.2 糖尿病發生猝死患者常并發心臟病變尤其是并發心臟自主神經病變(CAN) 國內某糖尿病中心住院患者中64%的患者存在CAN［5］。糖尿病心臟自主神經病變(DCAN)主要臨床表現為:(1)早期表現為心率變異性(HRV)降低，后期出現固定心率。(2)體位性低血壓(通常的判斷標準是臥位血壓高于立位30 mmHg)。(3)心功能下降，尤其是左室舒張功能下降。(4)無痛性心肌缺血、心肌梗死。(5)心律失常及心源性猝死。流行病學研究顯示，DCAN 患者的死亡率比無DCAN 的患者高5 倍［6］，目前HRV 被認為是DCAN 的早期預測指標。DCAN 越嚴重，HRV 減小，心肌缺血尤其是無痛性心肌缺血，甚至無痛心肌梗死、心力衰竭、心律失常發生率和嚴重性增加［7］。本組有11例(91.67%)患者合并心臟病變，其中8例有CAN;入院時有5例心電圖顯示心律失常，4例有心肌缺血;住院期間有4例發生心絞痛，4例患者在猝死前出現過心悸、胸悶、氣急等癥狀，說明DCAN 對心源性猝死的發生有決定性意義。

3.3 糖尿病發生猝死患者常合并糖尿病腎病(DN) DN是糖尿病患者常見的并發癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態，使腎臟微血管、腎小球硬化出現蛋白尿，進一步發展則出現血肌酐、尿素氮升高，最終發展為尿毒癥而行血液透析(HD)治療。美國腎臟病資料顯示，心血管疾病是HD 患者死亡的主要原因，占患者總死亡率的42%，而心源性死亡患者中，特別是糖尿病透析患者，猝死是其主要死亡原因［8］。猝死原因與患者電解質濃度波動過大有關，透析期間出現的高血鉀以及使用低鉀透析液會使血鉀降低，都會導致心律失常;此外，HD 患者存在心肌異常，如LVH、心肌灌注減少、心功能減退、高血壓、HRV 下降以及HD 導致的內環境波動，這些都是導致心源性猝死的重要因素［8］。本組有8例(66.67%)患者合并糖尿病腎病，其中3例糖尿病終末期腎病患者行血液透析治療過程中，1例因高血鉀猝死，2例在血液透析最初1 h 內發生猝死。

4 糖尿病猝死護理對策

4.1 加強醫患溝通，完善風險評估機制 對糖尿病猝死的高危人群，如高齡、病程長、高血糖、嚴重低血糖反應、合并高血壓病、心臟自主神經病變及糖尿病終末期腎病透析患者，醫護人員應充分評估患者的病情并提高警惕性，同時應反復向患者及家屬強調病情可能引發的不良后果，提醒患者及家屬高度重視，減少猝死風險，避免發生醫療糾紛。

4.2 加強病情觀察 目前糖尿病患者心源性猝死的防治尚無根本方法。本組病例中有8例猝死發生在夜間及凌晨，其中2例發生在睡眠中，猝死前沒有任何先兆癥狀，發現時心跳已停止。因此，護理人員應加強病情觀察，尤其加強夜間病房巡視，密切觀察患者心電監護中心電圖、心率變化，特別注意有無心絞痛、心肌梗死、無癥狀心肌缺血等CNA 臨床表現。以協助醫師早期診斷DCAN 并判斷其發生猝死的概率，從而采取相應的干預措施，減少猝死發生率。

4.3 加強血液透析管理 (1)透析前評估患者病情，選擇合適性能、面積的生物相容性好的濾器，確定合理的治療參數以及個體化的透析液或置換液。(2)增加透析頻率，延長透析時間，維持內環境的穩定和控制自主神經興奮性可降低心源性猝死的發生率［9］，因此，透析過程中應避免電解質濃度迅速變化并實時監測、調整透析液的配方，緩慢平穩地清除鉀離子。(3)血液透析中應密切監護患者的生命體征，重視患者主訴，及時發現患者的細微變化，及時處理機器報警，一旦發生心源性猝死，迅速配合醫師進行搶救，以提高患者的成活率。

4.4 加強健康教育 糖尿病是一種終身性疾病，其治療是一項長期并需要隨病情進展不斷調整的管理過程，而糖尿病健康教育是糖尿病綜合治療方案中的一個主要組成部分［10］，要貫穿住院的全過程，重點突出，反復講解，直到患者掌握為止，以提高患者的自我約束和自我管理能力，控制血糖，減少并發癥和猝死率。住院期間針對患者的具體情況，教育內容包括:(1)了解飲食在控制病情、防治并發癥中的重要作用，使其掌握飲食治療的具體要求并長期堅持。(2)了解降糖藥物的增減必須由糖尿病專科醫師根據血糖水平科學調整，而不是盲目隨意增減。(3)掌握正確注射胰島素方法。(4)加強患者對治療中低血糖反應的自我識別能力，掌握自救方法。(5)了解情緒激動、精神壓力對疾病帶來的影響，學會處理各種生活壓力。(6)掌握自我監測方法，指導患者做好血糖、血壓監測等，如快速血糖儀的使用，血壓測量方法，并了解糖尿病控制目標。

［1］孫文麗，施 英.老年人猝死臨床分析及治療策略［J］.浙江中西醫結合雜志，2011，21(4):242.

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［4］蘇 娜，徐 珽，唐 堯.心血管疾病合并糖尿病患者的循證藥物治療［J］.中國藥房，2012，23(14):1330－1333.

［5］蘇 恒.糖尿病性心臟自主神經病變及其診斷與臨床對策［J］.實用糖尿病雜志，2013，9(6):16－17.

［6］Vinik Al，Maser RE，Mitchell BD，et al.Diabetic autonomic neuropathy［J］.Diabetes Care，2003，26(5):1553－1579.

［7］黃佳佳，凌丹蕓，湯正義，等.糖尿病心臟自主神經病變程度與心肌缺血發生和嚴重性的關系［J］.內科理論與實踐，2008，3(5):343－346.

［8］孫 娟，邵海毅.血液透析患者心臟性猝死預防及護理進展［J］.齊魯護理雜志，2012，18(15):44.

［9］李 川.血液透析患者猝死的原因及預防［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(5):476.

［10］劉麗瓊，陳 瑜.糖尿病患者健康教育需求及相關因素［J］.廣東醫學，2011，32(21):2845－2848.