抗高壓PICC導管在靜脈團注中的應用與管理

抗高壓PICC導管在靜脈團注中的應用與管理

馮麗娟，童瑾，孫杉杉，余琪，趙潔，韓學惠，王峻峰

Application and management of high pressure resistance of

PICC catheter in intravenous bolus injection

Feng Lijuan，Tong Jin，Sun Shanshan，et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji

Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討抗高壓經外周靜脈置入中心靜脈(PICC)導管在影像檢查的靜脈團注中的應用與管理。[方法]對我院42例病人在影像檢查中應用抗高壓PICC導管靜脈團注造影劑。[結果]1例病人非計劃拔管，2例雙腔抗高壓導管出現堵塞后使用尿激酶溶栓后恢復通暢，其余病人導管無并發癥發生，均順利完成靜脈團注。[結論]抗高壓PICC導管可應用于影像檢查的靜脈團注中。

關鍵詞：PICC；靜脈團注；影像檢查；造影劑

中圖分類號：R47

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.014

文章編號：1009-6493(2015)08C-2989-03

基金項目華中科技大學自主創新研究項目，編號：01-18-540066。

作者簡介馮麗娟，主管護師，碩士研究生，單位：400030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；童瑾、孫杉杉、余琪、趙潔、韓學惠、王峻峰(通訊作者)單位：400030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

收稿日期：(2014-05-06；修回日期：2015-07-22)

靜脈高壓團注是指采用高壓注射器，以2 mL/s～5 mL/s的速度將60 mL～100 mL的碘水對比劑注入靜脈，病人血液中的濃度因對比劑的快速注入而急速升高，根據掃描時間的不同，可分別看到臟器內血管的動脈期、平衡期和靜脈期，能清楚地顯示病灶，并可根據病灶內對比劑濃度的變化而估計病灶的性質。目前常規使用外周靜脈留置針行靜脈團注，但造影劑外滲發生率較高(1.48%)[1]。本研究使用抗高壓PICC行靜脈團注，取得了良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年11月─2014年1月在我院選擇置入巴德抗高壓PICC導管的42例病人。入選標準：病情需要反復行CT、MRI增強檢查或血管成像檢查；血管條件符合抗高壓PICC導管置入需求，能落實檢查前準備工作；簽署PICC置管知情同意書和本研究知情同意書并在我院完成治療。排除標準：有PICC穿刺禁忌證(包括穿刺部位有靜脈炎史、預穿刺靜脈有靜脈血栓史、出凝血時間不在正常值范圍內)及病人和家屬不能配合治療者。其中男31例，女11例；年齡16歲~78歲；雙腔導管27例，單腔15例；血管深度0.5 cm~2.0 cm，血管直徑0.3 cm~0.5 cm；左側上臂置入9例，右側上臂置入33例；貴要靜脈置入33例，肱靜脈置入7例，頭靜脈置入2例；原發病：結腸癌4例，腦出血10例，腦外傷23例，全身燒傷伴疑似急性胰腺炎1例，腦梗死4例。抗高壓PICC導管均在肘上通過超聲導引結合塞丁格技術置入。

1.2方法PICC科成員對放射科護士進行4個學時的培訓，內容包括理論知識和操作技能，要求放射科護士掌握PICC的維護和使用，考核成績達到90分以上才能入選。入選的放射科護士準確填寫PICC置管與維護記錄，完成置管后48 h的首次隨訪和每周隨訪，制訂抗高壓導管使用觀察表。

1.2.1置管

1.2.1.1評估評估病人疾病背景與靜脈治療史，準確把握置管適應證與禁忌證，充分告知病人PICC導管置入的風險，簽署PICC置管知情同意書。根據治療需要選擇導管規格，如需同時輸入2組液體的病人，在血管直徑允許下置入雙腔抗高壓PICC導管。通過超聲導引儀(巴德Site-Rite5)評估肘上血管的狀態、大致走向和位置范圍、血管直徑和深度，選擇合適的導管型號(保證血管直徑是導管直徑的2倍以上)和導針套件，選擇最佳靶血管，標記最佳穿刺點。

1.2.1.2超聲引導結合塞丁格技術置入抗高壓PICC導管因肘上靜脈粗大，走行規則，且肘上置管可以減少因肘關節活動導致導管進出體內，從而減少靜脈血栓、感染、靜脈炎等并發癥的發生，所以本研究中42例病人均采用超聲引導結合塞丁格技術置入導管，穿刺成功率100%。具體操作方法：①測量臂圍和穿刺長度。臂圍取肘上15 cm處，穿刺長度為病人的手臂外展伸直，與身體成90°，從穿刺點到右胸鎖關節，然后反折向下至第三肋間隙的長度加上血管深度。②落實最大化無菌屏障，消毒皮膚。先清潔皮膚，再以2%葡萄糖酸氯已定醇棉球以穿刺點為中心，上至腋窩、下至肘關節下10 cm環繞整臂消毒3遍，待干。③修剪導管前端至合適預穿刺長度。④穿刺。超聲導引下持針沿著導針器溝槽進針穿刺，屏幕見鋼針進入血管的光點影像，分離探頭與穿刺針，沿穿刺針置入導絲，撤出穿刺針保留導絲在血管中，擴皮，將導絲尾端穿過帶擴張器的撕裂型置管鞘，自置管鞘處置入抗高壓PICC導管，撤出導絲。⑤封管與固定。抽吸回血，脈沖式沖管正壓封管；使用導管固定器固定導管，無張力粘貼透明敷料。⑥填寫首次置管記錄單；X線檢查確定導管尖端位置位于上腔靜脈下端至右心房交界處。

1.2.2靜脈團注

1.2.2.1評估詢問病人過敏史，核實碘過敏試驗的結果。確定穿刺點局部無紅、腫、熱、痛等不適，穿刺側手臂及肩頸部活動自如，無酸脹不適。檢查導管刻度是否正確(尖端位于上腔靜脈下1/3至右心房交界處)及導管是否通暢(以可回抽出回血至透明延長管并可順暢推注0.9%氯化鈉溶液為標準)。

1.2.2.2靜脈團注①準備用物，造影劑加溫至體溫溫度。②使用PDA掃描病人腕帶二維碼，核對床號、姓名、造影劑名稱及過敏史。③暴露病人置管部位，選擇拇指夾上標記為“Power Injection”側管腔，除去固定延長管的膠布和輸液接頭，與延長管連接，連接高壓注射器。④根據掃描部位、病人一般情況診斷要求編程設置注射壓力、流量、注射時間等參數，以便使機器掃描速度與注射速度、壓力等注射器參數達到最佳匹配，確保掃描臟器密度值達到診斷要求。以5 mL/s的速度注射高壓造影劑，注射完畢后，斷開高壓注射器與路厄氏接頭的連接，每個管腔給予10 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖管，10 U/mL的肝素鹽水正壓封管。靜脈團注過程中應注意觀察病人的生命體征，詢問病人穿刺側手臂的感覺，防范造影劑變態反應的發生。

1.2.2.3維護除了遵守非抗高壓單腔PICC維護規程以外，抗高壓注射型PICC導管維護還有以下注意事項：①注射全胃腸外營養(TPN)或其他大分子藥物時，固定標記一側導管單獨使用，當流速小于30 mL/h，需12 h沖管1次，且無論是否使用了所有的管腔，注射完畢均需對所有的管腔逐一沖洗，以保持導管通暢。②靜脈團注前一定要檢查PICC穿刺點刻度和尖端位置，導管前端必須進入上腔靜脈下端和右心房開口處(右心耳處)，防止高壓注射時突然異位產生的上腔靜脈損傷或心律失常。③設置靜脈團注參數時流速不能超過5 mL/s，最大壓強不超過300 psi(磅/平方英寸)[2]。

2結果

本組42例病人穿刺置管成功率100%，目前已經有22例病人順利完成治療拔除導管，10例病人死亡后拔管，1例病人置入導管42 d后因躁動導管脫出5 cm后非計劃拔管，其余9例仍帶管治療。導管留置時間最長221 d。置管后病人通過導管使用的藥物有化療藥物、腸外營養、甘露醇、血液制品、造影劑等，共完成造影劑靜脈團注192次。2例病人的雙腔抗高壓導管病人堵塞后使用尿激酶溶栓后恢復通暢，其余導管無并發癥發生，靜脈團注時未出現心律失常等不適反應，均在規定時間內完成靜脈團注，因未增加病人額外費用及重新穿刺費用，病人對放射科靜脈注射滿意度從85.0%上升到98.5%，成像效果優于經外周靜脈留置針行靜脈團注。

3討論

3.1落實醫技科室培訓，重視靜脈高壓團注的風險靜脈高壓團注被廣泛使用于外周血管疾病、深靜脈血栓疑似肺栓塞、創傷、腦出血、腦栓塞、腫瘤及腫瘤治療進程中復檢診斷及各種重癥中。目前廣泛應用的碘造影劑是非離子高滲性造影劑，為親水性造影劑，易與水結合。若滲漏至皮下會吸收周圍組織的水分子，根據滲漏量的多少，注射針周圍會發生不同程度的水腫，影響血液循環，病人有不適感和疼痛感，嚴重者可造成皮下組織壞死[3]，影響檢查的順利進行，浪費對比劑和檢查時間，還會造成嚴重的高壓注射后并發癥，導致局部組織紅、腫、熱、痛、活動障礙且不易消退，嚴重時會造成局部組織壞死，增加病人經濟負擔及延長住院時間，增加醫療糾紛的發生率。

3.2主動開展靜脈治療評估，制定合理靜脈治療方案PICC導管雖在臨床普遍應用，但目前常規使用的非抗高壓PICC導管不能滿足臨床“一針式治療”需求 ，如不能進行靜脈高壓團注、中心靜脈壓測定或雙通道同時給藥等，且PICC導管價格昂貴，目前病人的經濟支付能力尚未達到為靜脈團注造影劑而置入抗高壓導管，導致病人置入普通PICC導管后仍需重新穿刺外周靜脈完成影像的增強檢查。因此全院由靜脈治療小組制定靜脈治療評估制度，指導臨床護士開展靜脈治療評估活動，及早制定靜脈治療方案，根據病情，選擇需要多次行CT或MRI增強檢查、需監測中心靜脈壓或需雙通道同時給藥的創傷、腦出血、腦栓塞等、腫瘤及外周靜脈通道缺乏的病人置入抗高壓PICC導管，以完成“一針式治療”，提高病人和醫務人員滿意度。因我院為疑難重癥基地，收治病人中疑難轉診病人比例較高，所以抗高壓導管的需求呈上升趨勢，所以置管前的評估和病人利益權衡尤為重要。

3.3促進PICC專科化發展，保證靜脈團注安全有文獻報道，專業人員專職從事PICC置管與管理工作，有助于提高穿刺成功率，降低穿刺后并發癥發生率[4]。我院于2010年成立PICC科，全科配備6名PICC專科護士負責全院PICC置入、隨訪、并發癥會診和質控、培訓，并與放射科、超聲影像科、血管外科、醫院感染科和各臨床科室開展多學科協作，從置管前評估、置管后定位、導管相關性血流感染的防治、導管伴發的靜脈血栓防治等方面制定措施和風險預案，要求全院臨床護士需經培訓并考核合格后方可行PICC維護。因病人攜帶導管時間長，為了保證病人的帶管安全，我院成功申報湖北省PICC專科護士資質培訓基地，協助湖北省護理質控中心在全省二級以上醫院培訓PICC專科護士175人，開通全省PICC護士QQ群。最大限度地保證了PICC置管和維護標準的同質化。使抗高壓PICC導管在臨床和醫技科室得到安全使用和維護。

參考文獻：

[1]郭敏,莊薇,劉小倩．高壓注射器靜脈注射造影滲漏性損傷原因分析及護理[J]．護理研究,2006,20(12B)：3263-3264．

[2]吳婉英,楊方英.抗高壓注射型雙腔PICC導管在腫瘤患者中的應用[J].護士進修雜志,2013,2(15):1411-1413.

[3]蔣麗華．靜脈穿刺后局部淤血相關因素的分析及防護對策[J]．護理研究，2007，21(2C)：477.

[4]Debra J，Mcpherson.Peripherally inserted central catheters:What you should know[J].Nursing Critical Care,2008,3(3):10-15.

(本文編輯崔曉芳)