子宮角部妊娠破裂并穿透性胎盤植入一例

謝勇軍，劉雪琴，潘桂萍

（湖北醫藥學院附屬太和醫院產科，湖北 十堰 442000）

子宮角部妊娠破裂并穿透性胎盤植入一例

謝勇軍，劉雪琴，潘桂萍

（湖北醫藥學院附屬太和醫院產科，湖北 十堰 442000）

子宮角部妊娠；子宮破裂；死胎；穿透性胎盤植入

子宮角部妊娠是臨床較為少見的一種特殊部位妊娠，指受精卵種植在近子宮與輸卵管口交接處的子宮角部[1]，其最危險的結局是子宮破裂。子宮角部妊娠破裂發生率較高，有文獻報道達到45%[2]。子宮角部妊娠破裂多因早期誤診而延誤或錯誤治療所致，故早期診斷，及時正確處理是預防角部妊娠破裂的關鍵。穿透性胎盤植入指胎盤絨毛穿過子宮肌層到達或超過子宮漿膜面，宮角部妊娠是其形成原因之一。胎盤植入主要引起產時、產后出血、子宮破裂、感染等并發癥[3]，從而使子宮角部妊娠臨床處理更為困難?，F給予報道1例以提高對子宮角部妊娠的認識。

1 病例簡介

患者，女，22歲，未婚，有性生活史，因“孕4+個月，發現胎死宮內3 d”，于2013年9月11日入院要求引產?；颊咭恢芮耙蛳赂闺[痛，到當地診所診斷“急性胃腸炎”行抗感染治療，下腹隱痛稍好轉出院，3 d前因陰道流血，到當地醫院就診行胎兒B超提示：中孕，死胎，完善相關引產證明后遂至我院?；颊咴衅谖葱姓幃a檢，末次月經(LMP)：2013年5月8日，平時月經規律，末次月經可靠，周期25～28 d，經期4～5 d，量中，無痛經；未婚，有性生活史，G1P0A0，既往無人工流產史(患者有隱瞞病史可能)。既往體健，否認“高血壓、糖尿病、肝炎及腎病史”，否認手術外傷史。入院查體：體溫(T)36.7℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)106/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮膚黏膜略蒼白。心肺檢查無異常，腹隆起，無宮縮，無壓痛及反跳痛，產檢：宮高20 cm，腹圍74 cm；陰道檢查見少量凝血塊，宮頸管長約2 cm。輔助檢查：9月11日我院門診彩超示：中孕，單死胎，胎盤低置狀態；胎盤內所見性質待查；羊水極少，陶氏腔少量積液(胎盤位于子宮前壁及左側壁，下緣完全覆蓋宮頸內口，回聲不均質，羊水池深1.9 cm，羊水指數2.9 cm)。9月11日血常規示血紅蛋白(Hb)80 g/L，中度貧血；凝血常規、肝腎功能、心電圖未見明顯異常。患者孕期未行正規產檢，孕期B超未提供。入院診斷：(1)孕17周死胎；(2)胎盤低置狀態；(3)羊水過少。

處理過程：入院后第2天管床醫生行羊膜腔穿刺注射利凡諾引產，術中穿出血液，考慮羊水少，穿刺針進入子宮血竇，調整穿刺針后注入利凡諾100 mg，密切觀察患者陰道流血及腹痛情況。羊膜腔穿刺后3 d未及明顯宮縮，加用米非司酮3片口服，米索前列醇片3片肛塞，仍無明顯宮縮。擬行鉗刮術，因宮口未開，宮頸堅韌，卵圓鉗難以鉗夾，遂放棄操作。請示上級醫師后，予小劑量縮宮素誘發宮縮，訴輕微腹痛，陰道少量出血。羊膜腔穿刺后第5天，宮口仍未開，患者上腹部有輕壓痛，遂行阿托品及利多卡因宮頸阻滯，子宮下段上一小水囊擴張宮頸，水囊中注入生理鹽水20 ml。羊膜腔穿刺后第6天，水囊引產失敗，告知患者及家屬病情，擬行B超下行鉗刮術。術中器械未探及胎兒，以卵圓鉗鉗夾輕輕牽拉胎盤組織，陰道出血多，遂停止操作，患者面色蒼白、P 130次/min，BP 80/40 mmHg，立即加快輸液速度，緊急輸血。結合患者目前情況，目前診斷：(1)孕17周死胎；(2)胎盤低置狀態；(3)羊水過少；(4)胎盤植入；(5)失血性休克。再次告知患者及家屬目前病情并簽字后，急診行開腹探查術。

術中所見：大網膜與子宮、腹壁粘連。依次分解粘連后見羊膜包裹胎兒及凝血塊，并與大網膜、腹膜廣泛粘連，清理羊膜、胎兒及凝血塊后見子宮右側角部膨大并破裂，上可見約12 cm×10 cm×9 cm胎盤附著于子宮角部，并可見胎盤植入子宮角部肌層，考慮子宮角部妊娠破裂。無法保留子宮右側角部，遂行子宮右側角部楔形切除術，縫合殘端。清理盆腹腔，置腹腔引流管于陶氏腔。術后診斷：(1)孕17周死胎；(2)子宮右側角部妊娠破裂；(3)盆腔粘連并盆腔炎；(4)失血性休克；(5)穿透性胎盤植入。術后予抗生素預防感染、補液、輸血等對癥治療，患者恢復好。

2 討論

子宮角部妊娠多在妊娠12～16周發生流產或破裂，一旦破裂，出血兇險，甚至可在短時間造成孕婦死亡。因子宮角部肌層菲薄，又是子宮血管與卵巢動、靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，一旦發生破裂，出血兇險，嚴重危及患者生命。所幸本例雖已破裂，但未造成致命的腹腔內出血，可能原因有：死胎導致胎盤血供停止，減少胎盤附著面出血；死胎進入腹腔后破裂創面炎性粘連及包裹，減少了出血?；颊哧幍来罅苛餮蜚Q夾植入之胎盤所致。分析該患者雖子宮破裂，但無子宮破裂典型癥狀及體征，原因可能為：(1)B超所示羊水過少，雖子宮已破裂，流入腹腔羊水甚少，未引起明顯腹膜炎體征；(2)該患者為穿透性胎盤植入，子宮破裂過程相對緩慢，表現為持續性隱痛；(3)宮縮痛與持續性腹痛相互掩蓋，干擾對患者病情分析。

本病例誤診原因可能有：(1)患者癥狀及體征不典型，無明顯急腹癥特點，僅術前1 d有輕微壓痛；(2)中晚孕期間B超在協助診斷子宮角部妊娠方面仍有一定的局限性，過分依賴B超檢查結果；(3)診斷思維僵化，僅考慮宮口不開，無有效宮縮因胎盤低置、縮宮劑不敏感所致，而未考慮到子宮破裂，死胎已進入腹腔的可能；(4)患者未行正規產檢，未及時提供早期B超資料(術后反復追問病情，家屬提供早期B超資料示孕囊偏于一側)。

目前國內對子宮角部妊娠的診斷標準尚未統一，多傾向Jansen等[4]提出的診斷標準：腹痛伴有子宮不對稱性增大；直視下發現子宮角一側增大，伴有圓韌帶外側移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可診斷子宮角部妊娠。超聲檢查是宮角妊娠的首選的檢查方法，特別是早期B超對子宮角部妊娠的診斷有重要的價值[5]。超聲檢查既能清晰地顯示妊娠囊或不均質包塊在宮腔內的位置，還可顯示其內是否有胚芽、心管搏動及其回聲高低、病灶大小等，以了解胚胎狀態及包塊性質，不僅可以準確的定位診斷宮角妊娠，還可指導其臨床治療及療效監測。

子宮角部妊娠的傳統治療方法是經腹子宮角楔形切除或全子宮切除術[7]，特別對于急性內出血、休克等重癥患者是最迅速有效的治療方法為開腹或腔鏡下“子宮角切除+同側輸卵管切除術或子宮切除術”[7]。本例中該患者合并胎盤植入，我們采用了子宮角部切除+同側輸卵管切除，取得較好的治療效果。近年來，隨著微創技術的日益成熟，對子宮角部妊娠采用腹腔鏡下子宮角部切口取胚術，或B超、宮腔鏡甚至宮腹腔鏡聯合監測下行清宮術，必要時配合甲氨蝶呤化療，取得較大進步，但微創治療前提是患者孕周尚小以6～8周為宜，且暫無破裂征象[8]。

總之，子宮角部妊娠發生率低，誤診率高，常因不能及時診斷而延誤治療，子宮角部破裂若不能及時發現、及時搶救，將危及孕婦生命，故臨床醫師避免誤診的關鍵是提高對子宮角部妊娠的警惕性,熟悉其復雜多變的特點，妊娠早期常規行B超檢查，定期產檢，綜合分析病情，以提高診斷水平。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:114-115.

[2]Habana A.Dokras A.Giraldo JL,et al.Comual hetemtorlic pregnancy:contemporary management options[J].Am J Obstet Gynccol, 2000,182(5):1264-1270.

[3]謝 幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社, 2013:58-60.

[4]Jansen RP,E lliot PM.Angu las intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol,1981,58(2):197.

[5]莊 怡.宮角妊娠的超聲診斷及誤診分析[J].中國臨床醫學, 2010,17(2):262-263.

[6]Rock JA,Jones,HW.TeLinde's Operative Gynecology[M].9thedition.Philadelphia,PA:Lippincott Williams and Wilkins,2003: 527-528.

[7]鄧新瓊.子宮角妊娠的誤診原因及診治要點:附17例報告[J].臨床誤診誤治,2009,22(11):66-67.

[8]蘇曉敏.米非司酮配伍米索前列醇治療未破裂包塊型宮角妊娠臨床觀察[J].中國現代醫生,2011,49(21):147-148.

R714.22+4

D

1003—6350（2015）03—0451—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0164

2014-06-23)

謝勇軍。E-mail：xyjfck@sina.com