改良MED鏡結合膨脹式融合器治療老年多節段腰椎間盤突出癥效果觀察

張彥 張春霖 王三木

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

近年來，隨著我國人口老齡化的日益加劇，老年復雜性腰椎間盤突出癥越來越多，大部分患者合并有不同程度的心、肝、腦、腎、肺等疾病，傳統開放手術因創傷大、出血多、術后恢復慢等，在臨床上應用局限，隨著MED鏡微創技術的發展和不斷改良，手術風險適應證逐漸擴大，2012年1月至2014年5月鄭州大學第一附屬醫院用改良MED鏡結合膨脹式融合器治療46例老年多節段腰椎間盤突出癥，并取得良好療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共46例，男27例，女19例，年齡60～82歲，平均71.5歲，病史3個月～10 a，所有病例術前均攝腰椎正側位、CT及MRI影像學檢查示:2節段17例，3節段14例，4節段9例，5節段6例，其中合并骨性腰椎管狹窄2例，Ⅰ度滑脫3例。其中合并高血壓病25例，糖尿病12例，單側或雙側肌間靜脈血栓9例，既往冠心病及心臟PCI術后7例，13例肺功能差，27例為中重度骨質疏松癥。患者臨床癥狀與影像學檢查相符，均有腰腿痛、下肢麻木、無力等癥狀，影響日常生活，經藥物、理療、按摩、牽引等保守治療無效。

1.2 手術方法 全麻達成后，患者取俯臥位，墊高腹部，常規消毒鋪巾，在C臂下定位病變椎間隙，其平面開2 cm左右縱行依次切開皮膚、深筋膜，保留棘上韌帶，沿棘上韌帶剝離一側椎旁肌，應用雙牽開擺動椎間盤鏡，垂直放置雙牽開工作通道于病變椎板表面，髓核鉗清理椎板表面軟組織，安全椎板鉆開骨窗，咬除部分椎板及關節突關節以利于擴大骨窗，小心咬除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經根，并剝離神經根周圍的粘連組織，應用單或雙牽開器將神經根及硬膜輕輕牽向內側，顯露病變椎間盤組織，應用尖刀切口纖維環，髓核鉗摘除椎間盤并刮除上下軟骨終板，伴有神經根管狹窄的，神經根不易牽開，充分擴大神經根管后摘除椎間盤。植入適當的天津金世植骨靈后，植入兩枚膨脹式椎間融合器，C臂透視見內置物位置良好，撐開。根據病變需要向頭側或尾側傾斜工作通道，摘除相鄰節段的病變椎間盤組織，1個小切口可以處理3個椎間盤，對于4個節段以上的，需另做一切口，同樣方法進行操作。術畢雙氧水及生理鹽水先后反復沖洗術野，認真止血，直至無活動性出血后，放置引流管一根，逐層關閉切口。

1.3 術后處理及隨訪觀察 術后給予預防感染、活血鎮痛等藥物治療，間斷換藥觀察切口變化。術后第2天囑患者床上進行功能鍛煉，并佩戴腰圍適當下床活動，逐日增加活動量，術后1周復查腰椎正側位X線片，觀察融合器位置情況。3個月內避免參加重體力活動，術后3、6、12、24個月電話或書信通知來鄭州大學第一附屬醫院進行復查。

1.4 臨床效果評分標準 根據改良Macnab療效評定標準［1］，優:癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良:有輕微癥狀，活動輕微受限，對工作生活無影響。可:癥狀減輕，活動受限，影響日常工作和生活。差:治療前后無差別，甚至加重。

2 結果

所有患者均順利完成手術，住院10～14 d，平均11 d，切口均甲級愈合，隨訪3個月～2 a，平均12.5個月。根據改良Macnab標準評估，優38例，良5例，可3例，手術優良率93.5%。其中3例患者術后殘留輕微腰痛，但下肢癥狀消失，能從事一般日常生活;1例患者術后1個月出現切口感染，二次手術清創及應用敏感抗生素后，切口愈合。隨訪X線示:腰椎融合情況良好，未出現融合器移位或脫入椎管情況。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。隨著年齡增長，老年腰椎間盤突出患者多有不同程度的高血壓、糖尿病、血管栓塞性疾病、心肺功能減退、骨質疏松癥等合并癥，多數患者起病緩慢、病史較長、腰腿痛、下肢麻木無力等癥狀進行性加重，嚴重影響晚年生活質量。其突出常呈現多節段，且腰椎退行性變嚴重，手術治療方案的選擇至關重要。

傳統開放手術有髓核摘除釘棒內固定術、椎板開窗減壓術、單純髓核摘除術等，手術時間長、出血多、創傷大，腰椎椎板切除過多，腰椎不穩定程度較大，且術后瘢痕組織增生、粘連，壓迫神經根及馬尾神經而致醫源性腰椎管狹窄。這不僅增加了手術風險及術后并發癥的發生，其長期療效也無法保證。近年來，脊柱MED鏡微創技術迅速發展［2］，在臨床上廣泛應用，有以下優勢:傷口小(約2 cm)、組織損傷少、出血少，手術時間短［3］;安全性能高，鏡下放大10倍，可清晰分辨鏡下組織，避免神經根損傷，便于處理易于忽略的病變;術后臥床時間短、恢復快;綜合治療費用降低;患者接受程度高。本研究在此基礎上進一步改進器械，使手術更加安全有效，改良MED鏡的雙牽開工作通道為一個錐形金屬結構，它的斷面為橢圓形，前端內部中空，后端有3個直徑大小不同的圓孔，1個手術器械孔，另兩個分別是內鏡通道孔和吸引器孔，手術器械孔內側有兩個放置深度可調節的神經牽開器及緊鎖裝置的長方形滑槽，術中根據需要靈活調節牽開器，以利于牽開神經充分顯露［4］。它的獨特之處在于:①鏡頭、吸引器、手術器械經過各自的通道，不再互相干擾;②工作通道可有手術器械或工作通道帶動而靈活調節;③神經牽開器用來擋開硬膜和神經根，不需要助手扶，且根據需要深度可自由調節，雙單牽開可相互轉換，雙牽開可將神經牽開后所形成的暴露面接近圓形，以利于融合器的進入，使用簡單方便;吸引器可隨時處理術野的出血情況。

周強等已應用后路椎間盤鏡治療多節段老年腰椎間盤突出癥取得了良好效果，但他僅進行了椎間盤單純摘除，未給予植骨融合，并且認為多節段椎間盤突出常需再次或多次放置工作通道，相對延長了手術時間。而我們改良的MED鏡，1個2 cm左右的切口可以處理相鄰3個節段的椎間盤。手術中，對于合并骨性椎管狹窄的患者，需應用椎板鉗進一步擴大椎板窗，咬除關節突關節內側骨質及增生肥厚的黃韌帶組織，擺動工作通道和調整椎板鉗角度潛行咬除對側關節突關節內側部。對于合并Ⅰ度滑脫的患者，由于方形融合器通過小骨窗進入后到達椎體前緣之前體積較小，膨脹后與腰椎前凸曲度吻合，恢復椎間隙的高度，拉緊的前后縱韌帶可使輕度的腰椎滑脫復位，且兩枚融合器與椎體上下終板的接觸面積大、嵌合緊密，更好地增加脊柱的穩定性［5］。本研究中3例患者術后殘留輕微腰痛，但下肢癥狀消失，能從事一般日常生活;1例患者術后1個月出現切口感染，二次手術清創及應用敏感抗生素后，切口愈合。

綜上所述，改良MED鏡結合膨脹式融合器對于治療老年多節段腰椎間盤突出癥是一種行之有效的微創治療方法。

［1］劉洋，楊星華，官正華，等.椎間盤鏡手術與微創小切口手術治療腰椎間盤突出癥療效比較［J］.臨床骨科雜志，2012，15(2):142－144.

［2］馮皓宇，何李明，馬迅，等.經皮內鏡下腰椎間盤髓核切除術的應用進展［J］.中國微創外科雜志，2015，15(3):272－275.

［3］李志強，王忠仁，李健，等.后路椎間盤鏡手術治療老年腰椎間盤突出癥［J］.生物骨科材料與臨床研究，2013，10(5):39－44.

［4］張春霖，苗森，陳博光，等.雙牽開可動式椎間盤鏡技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2011，31(1):44－49.

［5］萬永杰.膨脹椎間融合器治療腰椎不穩25例療效觀察［J］.河南醫學研究，2014，23(8):47－49.