2例腹腔鏡下膽管空腸磁壓榨吻合術的護理配合

韋延強，張琳娟，郭秀英，梅 娜

膽腸吻合術是治療膽管良、惡性梗阻及某些膽管、胰腺疾病的重要方式。近年來，隨著醫療技術的不斷提高，膽管空腸吻合術因其并發癥較少，已逐漸成為膽腸吻合的首選術式。磁性壓迫吻合技術（magnetic compression anastomosis，MAC）是利用永磁材料制成的吻合裝置間的引力壓迫臟器壁層造成局部缺血、壞死而使管腔再通的非手術治療方法［1］。我院對2例膽管疾病病人實施了腹腔鏡下膽管空腸磁壓榨吻合術，手術過程順利，病人恢復良好。現將手術中的護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入的2例病人中，1例為女性，22歲，55kg，因膽總管狹窄于2013年10月25日入院，術前準備完善，核磁共振胰膽管造影膽管成像結果示膽總管直徑約8 mm，術中應用7mm磁環作為膽腸吻合支架，術后磁環放置后第3天、第7天分別行X線檢查磁環的位置；另1例為男性，53歲，65kg，因腹腔鏡膽囊切除術后膽總管損傷于2013年8月10日急診入院，MRCP膽管成像結果示膽總管直徑約8mm，術中應用6mm磁環作為膽腸吻合支架，術后磁環放置后第3天、第7天分別行X線檢查磁環的位置。

1.2 手術方法 以膽總管狹窄為例，臍部建立氣腹，再建立4個或5個輔助操作點，暴露腹腔，采取頭高腳低位，身體向左側傾斜，游離膽囊管，辨認膽囊管、膽總管的關系，生物夾鉗夾膽囊動脈，鈦夾鉗夾膽囊管，切除膽囊，游離暴露膽總管，切除狹窄膽總管，剔除膽總管壁部分漿膜，關閉膽總管遠端；經結腸前上提遠端空腸，距十二指腸懸韌帶20cm處使用腔鏡下切割縫合器切斷空腸，空腸盲端外翻行黏膜毀損，腹壁開6cm～8cm的切口，使用磁性膽腸吻合支架進行磁性壓迫吻合；根據病人膽管的實際直徑，在膽管斷端置入相應直徑經環氧乙烷滅菌的磁環1（內置空心），6號小兒胃管自空心穿過，一端縫合固定于固定環上吻合口上端確認固定環及磁環1置入膽總管，將支架管另一端自距空腸盲端約10cm處空腸對系膜緣穿入，引導支架管穿過腸腔，將磁環2穿入支架管，送入腸腔，磁環2與磁環1相互吸引自動對合，支架管穿過處的腸壁和膽總管末端即被夾閉于磁環1和磁環2之間，無縫線磁壓榨膽腸吻合完成。檢查腹腔無活動性出血和膽漏，膽腸吻合口右旁各放置乳膠引流管，由右腹壁戳孔引出，清點器械、敷料無誤后逐層關腹。

2 結果

女性病人的磁環與支架于術后第18天隨大便完整排出，于術后26d出院；男性病人的磁環與支架于術后第16天隨大便完整排出，于術后22d出院。兩例病人均未發生吻合口瘺等并發癥。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 病人準備 巡回護士與器械護士參與術前病例討論，詳細了解病情，熟悉手術方式、手術步驟、手術配合及術中可能出現的狀況。術前1d訪視病人，讓病人了解手術目的、手術方法、麻醉方式、配合要點和注意事項；給病人講解磁壓榨吻合的原理與成功案例，消除病人緊張、焦慮的心理，增強其信心，使其以良好的心態接受手術。將病人的全身狀況調整到最佳狀態是保證手術成功的重要因素。

3.1.2 用物準備 手術在腔鏡一體化手術間進行，控制參觀人員及工作人員的出入，室溫保持在22℃～25℃，濕度40%～60%，播放輕音樂以幫助病人放松心情。準備好術中使用的儀器設備，如腔鏡設備、超聲刀、高頻電刀等，備好開腹的常規器械、腔鏡器械、特殊腔鏡下拉鉤、直線切割閉合器、可吸收縫線（3－0、4－0、5－0）、聚丙烯縫線（4－0、5－0）等手術用物。并準備各型號釹鐵硼磁環、6號小兒胃管2根、放置磁環的裝置、鈦合金防磁基礎器械和腔鏡器械。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士

3.2.1.1 安全核查 主動向病人問候，緩解其緊張情緒。實施“三方五步”核查，保證正確的手術病人實施正確的手術部位；在右上肢建立靜脈通路，麻醉醫生行全身麻醉氣管內插管后，遵醫囑留置導尿管；粘貼高頻電刀的負極板回路，妥善固定病人。

3.2.1.2 體位管理 讓病人取平臥位，頭部枕凝膠頭圈，右上肢外展于手托板上固定妥當，注意上肢外展不超過90°，以免臂叢神經麻痹或損傷［2］，左上肢使用手臂安全托固定。因手術時間可能較長，使用凝膠墊和減壓貼聯合保護肩胛、骶尾部、足跟等部位，防止壓瘡。術后觀察局部皮膚。本研究中2例病人均出現骶尾部皮膚發紅現象，給予及時按摩，并與病房護士交接班，保證護理措施的連續性。

3.2.1.3 體溫管理 手術中易造成病人體溫降低。嚴重的低體溫會導致凝血酶原活性降低、出血時間延長、血液黏稠度增高，從而增加了低灌注的危險，導致酸堿失衡等［3］。因此，手術中需采取綜合保溫措施：①調節室溫保持在22℃～25℃；②病人輸入的液體均通過加溫設備；③給病人身下放置可調控溫度的加熱毯。

3.2.1.4 密切觀察和記錄 密切關注手術進展，及時觀察病人液體通路，根據手術需要配合醫生及時調整手術體位，及時提供手術臺的物品，查看病人肢體是否處于功能位，準確評估出入量，為術中合理用藥和輸液提供科學依據，準確記錄輸液和輸血量、尿量、紗布含血量、吸引瓶內的液體量，并及時報告麻醉醫生和手術醫生。同時注意預防深靜脈血栓形成。本研究2例病人均使用空氣波壓力循環治療儀。空氣波壓力循環治療儀是通過對多腔氣囊有順序的反復充放氣，形成了對肢體和組織的循環壓力，從肢體的遠端到近端進行均勻有序的擠壓，促進血液和淋巴的流動，達到改善微循環的作用，加速肢體組織液回流，有助于預防血栓形成。外科圍術期病人因久病臥床、肢體固定等易形成深靜脈血栓［4］。手術刺激、麻醉、術后臥床休息等原因會使病人下肢血流減慢、血液黏稠度增高，有報道稱腹部手術后并發下肢深靜脈血栓的病人占27.8%［5］，這給病人帶來嚴重的身心痛苦，甚至可能因嚴重肺栓塞而危及生命。

3.2.2 器械護士

3.2.2.1 物品準備 檢查腔鏡、開腹器械和物品準備是否正確、齊全，提前洗手并整理器械臺，檢查器械的性能，與巡回護士共同核對清點術中所需器械、縫針、紗布等物品，手術切皮及關閉切口、體腔前后均需認真清點；密切關注手術醫生操作步驟，根據要求及時、準確、迅速地傳遞手術用物。

3.2.2.2 物品管理 根據病人影像資料，選取與病變膽道直徑相匹配規格的磁性膽腸吻合支架備用，醫生根據病人的膽管的實際情況，選擇合適磁環；器械護士要妥善放置磁環，并區分磁環的正負面吸力，將放置在膽管近端的磁環做個標記，一定確保正負面吸力，切勿拿錯；術中使用鈦合金手術器械傳遞，傳遞過程中小心謹慎，避免磁環滑落、碰碎影響手術的進展；器械護士應具備較強的應變能力，以便在發生意外損傷、大出血等情況下能及時采取應變措施［6］。放置磁環時，與不同器械分區放置，當磁環放置膽管近端時，傳遞鈦合金器械使用，手術者便于對膽管重建的操作，這時切勿使用普通器械，因為普通器械會受到磁環磁場吸力的影響，既不便于手術操作，又會造成磁環壓榨的吻合口張力過大或者移位；在使用磁環時，切記傳遞使用鈦合金器械。

4 小結

我院于2011年將磁性壓迫吻合技術應用于膽腸吻合手術實踐中，并取得良好的治療效果。2例膽管疾病病人實施了腹腔鏡輔助下膽管空腸磁壓榨吻合術，手術順利，未發生感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥［7］。膽管空腸磁壓榨吻合術是目前新開展的手術之一，該手術難度大、時間長，對術中護理配合要求高，需要有豐富經驗的專科護士負責。充分的術前準備、嚴格的無菌操作、密切觀察手術進程、準確熟練的手術配合是手術實施成功的必備條件。

［1］ 呂毅，劉仕琪.以磁吻合技術：迎接微創外科新未來［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（8）：621－623.

［2］ 王雅琴，牟月燕.胸腔鏡治療胸科疾病的手術配合［J］.實用醫學雜志，2007，2（3）：432－433.

［3］ 王巧桂.肝移植患者術中體溫的監測與護理［J］.臨床護理雜志，2004，3（1）：40－41.

［4］ 侯黎莉.圍手術期下肢深靜脈血栓形成的原因及預防護理進展［J］.現代護理，2008，14（3）：327－328.

［5］ 張強.外科手術后下肢深靜脈血栓的預防和防治［J］.實用外科雜志，2001（5）：263－264.

［6］ 姚瑤.腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合［J］.全科護理，2014，12（12C）：3423－3424.

［7］ 張琳娟，郭秀英，韋延強，等.無縫線磁壓榨膽腸吻合術的手術配合［J］.護理學雜志，2014，29（4）：49－50.