9例DCD供腎移植病人的護理體會

劉瓊珩，鐘佩芬，周 意

腎臟移植是終末期腎臟疾病的治療方法，自2007年頒布《人體器官移植條例》以來，我國年腎移植數量已列全球第二位，每年施行腎移植超過8 000例。我國器官供體的來源是尸體供體和親屬活體供體。隨著尸體供體和親屬活體供體的倫理學問題日趨嚴重，衛生部于2010年出臺了心臟死亡器官捐獻（DCD）相關條例［1］，以緩解我國器官移植與供體短缺的矛盾，并為與世界移植界接軌提供了一條新的思路。我科于2014年1月開始開展了心臟死亡捐獻腎移植，至今已完成9例，病人經過有效治療及精心護理均康復出院?，F將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

1.1 供者資料 9個腎臟供體來自于6名供者，供者年齡33歲～62歲（44.9歲±12.1歲）；男5人，女1人，體重指數為21 kg／m2～27kg／m2（22.5kg／m2±2.8kg／m2），肌酐（SCr）為56 μmol／L～197μmol／L（109.8μmol／L±77.6μmol／L），熱缺血時間（WIT）為7min～19min（10.1min±6.9min），冷缺血時間（CIT）為3h～11h（5.5h±3.2h），均為馬斯特里赫特（Maastricht）分類的第Ⅲ型，即可控制的心臟死亡供者。所有的捐獻工作均在上海市紅十字會、衛生和計劃生育委員會和我院倫理委員會的監管下完成。

1.2 受者資料 9例受者中，男7例，女2例，年齡27歲～61歲（40.2歲±17.4歲），術前透析時間為3個月～25個月（15.0個月±11.0個月），A型血4例，B型血2例，AB型血1例，O型血2例。9例受者群體反應性抗體（panel reactive antibody，PRA）值為0%～15%（5.4%±3.6%），所有受者均在全身麻醉下常規行腎移植術，以供腎腎靜脈與受體髂外靜脈行端側吻合、供腎腎動脈與受體髂外動脈行端側吻合或與受體髂內動脈行端端吻合，輸尿管膀胱吻合常規留置D－J管。移植術中靜脈用甲潑尼松（MP）500mg，術后前3d分別靜脈輸注 MP 500 mg、5 0 0mg和2 5 0mg。術 前 受 者 肌 酐 水 平 為8 7 0μmol／L～1 775μmol／L（1 278.0μmol／L±351.0μmol／L）。術后24h內，受者肌酐水平降為459μmol／L～867μmol／L（609.0μmol／L±16 2.0μmol／L），尿 量125 5mL～1 2 0 3 0mL（4 4 5 7.0mL±1 808.0mL）。術后常規應用環孢素（CsA）或他克莫司（FK506）、米芙（Myfotic）、潑尼松 （Pred）三聯免疫抑制方案。

2 護理

2.1 術前準備 移植前病人增加血液透析1次，腹膜透析病人術前放空腹腔里的透析液，并檢查透析液的色、質、量。手術當天開始使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG－F）100mg靜脈輸注，使用廣譜抗生素、口服免疫抑制劑米芙。備皮范圍為上起肋弓，下至大腿上1／3，兩側至腋后線。由于受者普遍存在焦慮心理，擔心術后腎功能的恢復，要求護士應用醫學知識提供專業性的指導，耐心解答病人提出的各種問題，使病人術前保持良好的身心狀態。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征 嚴密監測生命體征是觀察排斥和感染的敏感指標，我科病人在移植術后3d內給予每小時測量生命體征及尿量，如果術后體溫高于38℃時及時報告醫生，并協助醫生進行病情判斷。病人術后保持適當的血壓有利于移植腎的血液灌注，可以幫助移植腎功能的恢復，我科術后病人的血壓一般控制在（140～160）／（90～100）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。本組中1例病人的血壓偏高（180～190）／（110～105mmHg），舌下含服硝苯地平10mg后效果不佳，后改為0.9%氯化鈉溶液20mL＋佩爾地平20mg微量泵泵入后血壓得到控制。

2.2.2 維持水電解質平衡 準確記錄24h出入量，由于腎移植后最初幾天為多尿期，病人每天的尿量可達5000mL～10 000 mL，應及時補充水和電解質，根據每小時尿量及時調整補液速度和補液量。當尿量小于200mL／h時，補液量等于尿量；尿量為200mL／h～500mL／h時，補液量為尿量的80%；尿量大于500mL／h時，補液量為尿量的70%。當病人血容量不足時，可加速擴容，靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液500mL，并在1h～2h內快速輸入。本組中1例受者術后出現低血鈣性手足抽搐，根據醫囑予10%葡萄糖酸鈣10mL加入5%葡萄糖溶液20mL緩慢推注，并口服骨化三醇（羅蓋全）后緩解。

2.2.3 傷口及引流量的觀察 嚴密觀察并記錄引流液的色、質、量。若1h內引流出血性液體超過100mL，提示有活動性出血的可能。若引流出尿液樣液體且引流量超過100mL／h，提示有尿瘺的可能，應及時報告醫師。

2.2.4 動靜脈瘺管的護理 動靜脈瘺管是尿毒癥病人的生命線，對于腎移植術后出現的移植腎功能延遲恢復（DGF）受者，通過動靜脈瘺管進行透析可以起到輔助治療作用，故禁止在動靜脈瘺管側肢體加壓、測血壓及靜脈穿刺等。本組中有1例病人發生了DGF，病人通過動靜脈瘺管在床邊進行了持續性腎臟替代治療（CRRT），3周后尿量增加至2 500mL／d，腎功能逐漸恢復正常。

2.2.5 免疫抑制劑的應用與觀察 我科9例DCD受者均予ATG－F作為免疫誘導治療，由于這類藥的使用會使病人的白細胞、血小板降至較低水平，應注意病人血常規的各項指標并及時通知醫生予以處理。術后常規應用三聯免疫抑制方案，要注意檢測環孢素或他克莫司濃度，并根據濃度及時調整劑量。

2.2.6 并發癥的觀察和護理

2.2.6.1 出血 密切觀察病人的意識及生命體征變化，注意傷口有無滲血、滲液，觀察引流情況及皮膚有無淤斑、皮下出血，正確記錄出入量，以便及時發現因出血而可能引起的休克現象。

2.2.6.2 感染 由于強調對排斥反應的治療，使病人處于較高的免疫抑制狀態，增加了機會致病菌的致病性，尤以肺部感染和敗血癥的死亡率最高，應以預防為主，做好保護性隔離，按照隔離病房的規章制度進行操作。做好各項基礎護理，鼓勵病人床上活動，按時翻身、叩背，禁止家屬及外來人員探視，防止交叉感染。

2.3 健康指導

2.3.1 心理護理 指導病人正確認識疾病，合理安排作息時間，告知病人長期服用免疫抑制劑的重要性，服用激素的病人易激怒，要告訴家屬應體貼、理解、關心病人。

2.3.2 用藥指導 指導病人正確、準時服用各種藥物，強調正確用藥的重要性。

2.3.3 飲食指導 合理的飲食對腎移植術后的恢復、傷口愈合、保持病人正常腎功能有著重要的意義。葡萄和西柚可影響細胞色素P450酶系，可改變環孢素代謝，故禁止食用。禁止服用增加免疫功能的滋補品，如人參或人參制品。

2.4 自我保健 指導病人學會自我監測，每天定時測體重、體溫、血壓、尿量。如有異常及時就醫。告訴病人預防感染的重要性。定期門診隨訪。

腎移植是終末期腎病的有效治療方法，成功的腎移植療效優于透析治療，能夠大大提高病人生活質量、減少醫療開支、延長病人的壽命。目前供者器官來源短缺是制約我國臨床器官移植事業發展的瓶頸，而心臟死亡器官捐獻為解決器官來源問題提供了新的思路。我院通過完善的護理措施，包括術前準備、心理護理、術后護理、出院宣教等一系列有效的護理措施［2］，病人均順利康復出院，為我院進一步開展DCD腎移植工作提供了良好的護理保障。

［1］ 中華醫學會器官移植學分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南［J］.中華器官移植雜志，2011，32（12）：756－758.

［2］ 周燕.腎移植圍手術期的護理［J］.河南外科學雜志，2007，13（2）：108－109.