慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關節置換術圍手術期護理

陳曉玲，劉回芬，劉巧梨，桂自珍，譚運娟，黃天雯，康 焱

（中山大學附屬第一醫院顯微關節外科，廣東 廣州 510080）

慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關節置換術圍手術期護理

陳曉玲，劉回芬，劉巧梨，桂自珍，譚運娟，黃天雯，康 焱

（中山大學附屬第一醫院顯微關節外科，廣東 廣州 510080）

目的總結慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關節置換(THA)術的圍手術期護理經驗。方法回顧性分析2008年7月至2013年10月31例慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關節置換術的臨床資料。結果術后患者髖關節功能均顯著改善，術后Harris評分為(90.25±8.22)分，31例患者中出現5例跛行，其余患者步態均正常；切口均Ⅰ期愈合，康復出院。結論術前做好心理護理，積極評估患者身體狀況，術后嚴密觀察生命體征，加強疼痛護理和早期功能鍛煉，預防護理并發癥，有利于促進患者的康復。

人工全髖關節置換；慢性自身免疫性疾?。粐中g期護理

慢性自身免疫性疾病包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎及強直性脊柱炎，通常累及多系統，導致多器官損害、功能障礙及關節嚴重破壞。骨關節并發癥包括關節面破壞、疾病進程和激素使用導致的骨量減少和骨壞死，大部分患者需行關節置換[1]。人工全髖關節置換術(Total hip arthroplasty，THA)是利用人工材料將人體的股骨頭和髖臼置換，具有解除疼痛，保持關節活動度，保持關節穩定性和不影響或修復肢體長度的綜合優點[2]。我院于2008年7月至2013年10月對31例慢性自身免疫性疾病患者行THA治療，取得良好效果，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男性12例，女性19例；年齡25～70歲，平均(37.8±5)歲；系統性紅斑狼瘡5例，類風濕性關節炎12例，強直性脊柱炎14例。所有患者均有服用糖皮質激素史(甲潑尼龍)，服用時間1～10年。術前髖關節Harris評分為(35.29±9.30)分。

1.2 手術方法 持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取健側臥位。采用髖關節后外側入路，于小轉子上1 cm處斜切股骨頸，取出股骨頭，充分顯露髖臼，注意保護坐骨神經；切除髖臼盂唇、部分關節囊以及過度增生骨贅。打磨髖臼，選擇合適尺寸髖臼杯，以外展45°、前傾15°安裝固定。股骨髓腔逐級擴髓，前傾10°，安放固定股骨柄，安裝合適頸長的股骨頭假體。關節復位后，測試髖周軟組織張力、關節活動范圍及關節穩定性。確認無誤后置引流管，修復外旋肌群，逐層縫合切口。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 慢性自身免疫性疾病是一種頑固的慢性疾病，對于常規的保守治療效果不明顯的患者，應采取行全髖關節置換術來恢復髖關節的功能。術前管床護士應多與患者交流，介紹成功病例，讓患者以良好的心態去接受手術治療。

2.1.2 評估患者身體狀況 術前3 d根據患者具體情況由管床護士指導床上使用便器，以防止術后發生便秘和尿潴留。由于患者長期服用激素，還應檢查患側肢體有無皮膚疾病，如有應治愈或控制后再手術，以免發生感染。

2.1.3 術前功能鍛煉 術前根據患者的文化水平，采用口述、發放健康宣教單張、觀看視頻的方式向患者進行宣教，教會患者股四頭肌的收縮運動、抬臀運動及在床上拉吊環鍛煉雙上肢肌力運動。

2.1.4 防跌倒指導 患者由于髖部疼痛、下肢肌力較弱等因素，往往存在跌倒的風險。因此，手術前后，管床護士還要及時對患者進行跌倒風險評估，根據評分的結果及時對患者進行防跌倒的安全指導，對患者強調術后第一次下床時必須由醫護人員做好評估，在醫護人員或陪人的陪護下才可下床行走。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征 患者由于長期服用激素，可造成腎上腺皮質功能抑制現象，如出現四肢無力、肌肉關節酸疼、惡心、嘔吐、血壓下降、脈快、意識模糊等。術后應使用床邊心電監護嚴密觀察患者生命體征，維持低流量氧氣吸入，每半小時監測體溫、脈博、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化并記錄。如有異常要立即報告醫生處理，生命體征平穩后改為每2 h測量1次。

2.2.2 體位護理 術后患者返回病房時，要協助醫生將患者安全放置病床，過床時動作輕柔，有專人保護患肢，搬運時應將髖關節和整個患肢托起，以免搬運不當造成脫位。全髖關節置換術多采用硬膜外麻醉或全麻，因此術后予去枕平臥位，并保持患肢外展30°中立位，兩腿之間放一軟枕，并在膝關節下墊一薄軟墊，預防過度屈曲和伸直?；贾螄乐卣呋蛟陝硬慌浜险邞襻t囑行患肢皮牽引術，以預防患肢內收內旋，本組患者無出現假體脫位。

2.2.3 傷口及引流管的護理 人工全髖關節置換術后8 h特別是術后4 h內為傷口引流血量的高峰期。因此，術后1～2 d內特別是8 h內應密切觀察傷口滲血情況，檢查傷口周圍有無腫脹，注意保持引流管通暢,注意正確固定，標識清楚，向患者做好相關宣教,出現扭曲及反折等情況及時處理，還要防止翻身時不慎拔管。必要時遵醫囑予暫時夾閉引流管減少傷口出血。

2.2.4 疼痛護理 術后由于傷口的急性疼痛，可影響各個器官的生理功能及髖關節功能的正常恢復。與常規護理不同，術前、術中、術后均應規范鎮痛治療，術前應充分與患者溝通，讓其正確掌握疼痛評分的分級，術后應及時進行疼痛評估，若術后疼痛評估≥3分[3]，應對其做好心理護理，并根據醫囑及時對患者進行處理，使患者的疼痛狀態得到解決。術后經規范鎮痛,本組患者疼痛評分由術前的8～9分下降為1～2分。疼痛減輕直接影響患者滿意度，患者對護理的滿意度由82%上升至94%。

2.2.5 用藥護理 手術當天暫?？诜に?，術后應用激素補充療法，根據病情嚴格按醫囑控制補充激素的劑量及給藥時間，并做好用藥宣教，管床護士發藥到口，以免出現患者漏服的現象。術后使用抗凝藥物，用藥期間注意血象的觀察，特別是皮膚、牙齦及皮下有無出血癥狀。

2.2.6 皮膚護理 由于長期服用激素的患者免疫系統受抑制，常出現皮膚變薄、愈合能力差等問題，術后護士應密切觀察皮膚情況，手術回室后應及時予壓瘡危險評估，對高?；颊邞龊孟鄳o理措施，給患者使用減壓墊，如應用啫喱墊保護皮膚。q2 h協助翻身拍背、變換體位1次，保持皮膚清潔、干燥，床上浴1次/d，出現皮膚瘙癢及時處理，囑患者勿搔抓，多飲水。翻身及使用便盆避免拖、拉、拽等動作。本組患者無發生褥瘡現象。

2.2.7 并發癥護理 ①下肢深靜脈血栓形成：全髖關節置換術后主要并發癥有下肢靜脈血栓[4]?；颊咝g后由于切口疼痛、麻醉反應及全髖術后體位要求，下肢活動明顯減少，血液流動緩慢，而且糖皮質激素還能升高血液中血紅蛋白和紅細胞數，增大了發生DVT的機會。因此術后應嚴密觀察患肢情況，術后5 d內每天監測雙下肢周徑，對比雙下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色以及足背動脈搏動的情況。正常情況下，皮膚顏色紅潤，皮溫暖，若患肢出現疼痛、腫脹、皮溫增高或降低、潮紅或紫紺，足背動脈搏動減弱或消失則為異常。術后常規使用抗凝藥物，指導患者盡早進行下肢功能鍛煉預防DVT的發生。本組患者無發生DVT。②假體脫位：有文獻報道[5]，THA術后脫位好發于早期，一般超過6個月后脫位相對少見，表現為術后突然發生劇烈髖關節疼痛，肢體短縮畸形，活動受限時，應考慮為關節脫位。發生脫位原因很多，術式的影響、術后患肢髖關節周圍肌肉松弛、包裹不緊、體位擺放不正確等，都能引起脫位。本組患者無發生假體脫位。③髖關節感染：由于患者長期服用激素和免疫抑制類藥物，導致機體抵抗力差，易發生髖關節感染。有糖尿病者要積極治療原發病。遵醫囑合理使用激素和抗菌素。觀察切口皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，體溫、血象和血沉是否正常。及時更換切口敷料，保持清潔干燥，換藥時注意無菌操作。本組患者無出現髖關節感染征象。

2.3 康復訓練 在患者的術后恢復過程中，有效的術后護理和良好的康復指導是功能恢復的關鍵[6]。多數文獻研究顯示老年髖關節置換后未進行系統鍛煉者，雖然其疼痛緩解，關節功能達到預期，但與堅持康復鍛煉者相比，其關節功能仍有明顯差距[7-8]。術后麻醉清醒后即可指導患者進行踝關節的背屈和屈趾活動，每天200次，還可指導患者進行股四頭肌收縮鍛煉，也是每天200次，注意動作要緩慢。術后1～2 d拔除引流管后，指導患者主動行患肢屈髖屈膝運動，逐漸增加屈髖度，活動度原則≤90°，每天3～4次，每次5～10 min。術后系統、規律的功能鍛煉可最大限度的恢復患者髖關節功能及髖部肌肉的力量[9]。通過規范鎮痛，提高患者功能鍛煉的依叢性。術后3 d行X線檢查后經醫生同意，可使用助行器下地練習行走，離床活動前先要評估患者肌力，達到4級及以上才可離床活動。每3個月拍片復查人工假體一次，根據恢復情況決定患者的髖關節活動度。

3 結果

術后所有患者均獲得隨訪，髖關節功能均顯著改善，術前雙下肢不等長者均獲得矯正。術前患者髖關節破壞嚴重，行走困難，術后31例患者中僅5例出現跛行，其余患者步態均正常。髖關節Harris評分由術前(35.29±9.30)分大幅提高為術后 Harris評分(90.25±8.22)分。疼痛評分由術前的8～9分下降為1～2分。所有患者術后均無出現血管、神經及下肢深靜脈血栓形成等并發癥；切口均Ⅰ期愈合。

4 小結

全髖關節置換術是一項創傷大、難度高的手術，而慢性自身免疫性疾病累及多個器官及系統，患者免疫力低下，故該類患者行全髖置換術屬于接受手術的高危人群，有較高的手術并發癥和死亡率。除對手術技術要求高外，護理人員對患者進行專業的、規范化的護理及康復指導也決定了手術的成敗。管床護士術前應做好患者的解釋工作及各項準備，制定周密的護理計劃，對患者實施持續性責任制整體護理，術后嚴密觀察病情變化，給予預防感染及下肢深靜脈血栓形成、術后鎮痛等治療，指導患者早期進行患肢功能鍛煉，可預防各種并發癥，促進患肢功能恢復，提高治療效果及提高生活質量。本組患者術后髖關節Harris評分較術前顯著提高，髖關節疼痛減輕或癥狀消失，順利出院。

[1]Zangger P,Gladman DD,Urowitz MB,et al.Outcome of total hipreplacement for avascular necrosis in systemic lupus erythematosus[J].J Rheumatol,2000,27(4):919-923.

[2]葉國鳳,金愛東.臨床骨科護理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:511-519.

[3]謝桂春.疼痛的護理評估及控制進展[J].護士進修雜志,2002,17 (3):182-183.

[4]周 紅,劉 漸.骨護理[M].延吉:延邊人民出版社,2011:53-54.

[5]翟吉良,蔡思毅,翁習生.人工全髖關節置換術后脫位原因分析[J].中國矯形外科雜志,2013,1(21):67-69.

[6]葛育純,王慧玲,劉若群,等.全髖關節置換的康復及護理[J].護士進修雜志,2010,15(7):513-514.

[7]袁光輝.早期康復護理在全髖關節置換術后患者中的應用[J].護理實踐與研究,2011,8(6):58-59.

[8]趙小紅.16例髖關節置換術護理體會和康復指導[J].中國當代醫藥,2012,19(24):134,136.

[9]鄧麗娟,王 虎,黃 琴.髖關節置換術治療高齡股骨頸骨折圍手術期的護理[J].中國臨床護理,2011,3(4):308-309.

R473.6

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1003—6350（2015）02—0310—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0114

2014-05-30)

陳曉玲。E-mail：chenxl5059@163.com