補中益氣湯治療疑難病證驗案三則

高偉鏗，張永杰

(海南省中醫(yī)院心內(nèi)科心功能室，海南 海口 570203)

補中益氣湯治療疑難病證驗案三則

高偉鏗，張永杰

(海南省中醫(yī)院心內(nèi)科心功能室，海南 海口 570203)

補中益氣湯；疑難病證；經(jīng)驗

筆者靈活運用補中益氣湯加減治療腦出血，肺部感染，二重感染，尿潴留慢性泌尿系感染，心功能不全等疑難病證取得了較好療效，本文就其臨床治療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)。

1 腦出血、肺部感染和二重感染

高xx，男性，71歲，2012年9月3日凌晨起床上洗手間時突然昏仆，由“120”急送海口某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū)。診斷：(1)腦出血；(2)肺部感染；(3)高血壓病3級。經(jīng)搶救病情好轉(zhuǎn)。入院后體溫一直介于37.5℃～38.6℃。2012年9月23日患者開始出現(xiàn)下午寒戰(zhàn)、高熱(體溫39℃～40.9℃)，咯黃色拉絲狀痰，痰培養(yǎng)有真菌生長，考慮二重感染，經(jīng)抗菌、抗真菌、提高機體免疫力治療，但是仍每天下午寒戰(zhàn)、高熱。2012年10月28日由于經(jīng)濟(jì)原因患者家屬選擇自動出院。出院后未用任何的抗生素。請張永杰教授會診。癥見：午后寒戰(zhàn)、高熱、多汗、咳嗽頻繁、咯黃色粘稠拉絲狀痰，量多，氣短，大便硬結(jié)難排，已4 d未解。PE：BP 110/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P：98次/min，R：21次/min，神志清，形體消瘦，臉色潮紅，倦臥，留置胃管鼻飼，氣管切開留置管，雙肺布滿痰鳴音，查體不配合。舌質(zhì)光紅，舌面干，無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補益中氣滋陰，化痰潤腸通便。方藥：黃芪30 g、白術(shù)10 g、柴胡10 g、升麻5 g、黨參15 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、生地30 g、麥冬20 g、法夏15 g、熟地20 g、知母15 g、枳殼15 g、玄參15 g、瓜蔞15 g、火麻仁30 g，服用10劑后患者不再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀，大便兩日解一次，始硬后軟，痰少。上方去火麻仁再服用半個月后患者精神好，能在床上活動，無發(fā)熱現(xiàn)象，大便兩日解一次仍是始硬后軟。

筆者認(rèn)為，患者因腦出血、肺部感染在神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū)住院，入院后仍一直發(fā)熱，長時間應(yīng)用抗菌素導(dǎo)致菌群失調(diào)，二重感染。患者素體虛弱，重病，大熱大汗而導(dǎo)致氣、陰液耗損過多。多汗、氣短、乏力均為氣虛的表現(xiàn)，大便硬結(jié)難排，舌質(zhì)光紅，舌面干，無苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛的表現(xiàn)。本病為內(nèi)傷發(fā)熱，證屬：氣陰兩虛。李東垣認(rèn)為：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補之”、“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。在補氣的基礎(chǔ)上加用甘寒的滋陰藥，達(dá)到了很好的療效，也充分體現(xiàn)了張永杰教授臨癥變通、靈活用藥的經(jīng)驗。當(dāng)前由于抗生素的濫用造成菌群的失調(diào)、藥源性發(fā)熱的問題越來越嚴(yán)重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療是細(xì)菌感染用抗菌素、病毒感染用抗病毒的藥物、真菌感染用抗真菌的藥物。中醫(yī)對疾病的產(chǎn)生卻有著自己獨到的見解，認(rèn)為病邪作用于人體，機體的正氣必然奮起抗邪，形成正邪相爭，破壞人體陰陽的相對平衡，或使臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)，或使氣血津液功能紊亂，從而產(chǎn)生全身或局部的多種多樣的病理變化[1]。但是總體離不開邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血津液失常、經(jīng)絡(luò)和臟腑功能紊亂等病機變化的一般規(guī)律。只要能在諸多的表面現(xiàn)象中抓住疾病的根本病機就能準(zhǔn)確地辨證論治及選方用藥，取得良好的臨床療效。

2 尿潴留和慢性泌尿系感染

蒙xx，女性，48歲，2013年5月因“反復(fù)泌尿系感染尿潴留7個月”到本院門診就診。患者于2012年9月因子宮肌瘤行手術(shù)治療，手術(shù)住院期間留置導(dǎo)尿管，術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿癥狀，尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長。曾多次在海口各大醫(yī)院就診，用抗生素治療當(dāng)時癥狀好轉(zhuǎn)，但有時每個月發(fā)作1～2次，有時2個月發(fā)作一次。患者極其痛苦，就診前半個月癥狀又再次復(fù)發(fā)，尿培養(yǎng)有大腸埃希菌生長，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、復(fù)方新諾明皆耐藥。在其他醫(yī)院用了10+d抗菌素治療后臨床癥狀體征無明顯改善。到本院就診時癥見：尿頻、尿急、尿痛、偶見血尿，舌暗淡胖，苔白厚，脈弱。尿常規(guī)：白細(xì)胞(++)，B超提示：膀胱殘余尿29 ml。治法：補中氣，利水，活血化瘀。方藥：黃芪120 g、白術(shù)15 g、柴胡10 g、升麻5 g、黨參15 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、白茅根30 g、車前草30 g、赤芍15 g、川芎15 g、桃仁10 g、益母草20 g、厚樸15 g、桂枝10 g，連服15劑，患者尿痛、尿急、血尿等癥狀基本消失。再服10劑后患者尿頻癥狀明顯好轉(zhuǎn)。實驗室檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞(-)；B超提示：膀胱殘余尿8 ml。

筆者認(rèn)為，患者由于患有子宮肌瘤5年，長期大量的出血而導(dǎo)致氣血兩虛，瘀血內(nèi)停，行子宮肌瘤術(shù)后使氣血兩虛癥狀日益加重。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“正氣內(nèi)存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。故患者出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染。氣虛則膀胱收縮無力，而致尿潴留，治療上則“無形之氣易生，有形之血難長”。故先用補氣之藥，補中益氣湯有補中氣、升陽舉陷的作用[2]，故方中選用大劑量的黃芪加強補氣之功效。長期的氣虛而致瘀血內(nèi)停，久而形成癥瘕。唐容川《血證論》認(rèn)為：“舊血不去，則新血斷然不生”，故選用活血化瘀之赤芍、川芎、桃仁、益母草。氣虛則水液的輸布不暢，水濕內(nèi)停，故給予白茅根、車前草利尿，桂枝在此處起到溫陽化氣、利水的作用。

3 退行性心瓣膜病和心功能II～I(xiàn)II級

患者王XX，女性，59歲，因“氣促、氣短、腹脹2個月”于2013年9月到本院門診就診。患者近2個月無明顯誘因出現(xiàn)氣促、氣短、腹脹、納呆癥狀，上二樓氣促明顯。曾到某人民醫(yī)院就診，心臟彩超提示：二尖瓣鈣化并關(guān)閉不全，左心房增大，EF值45%，建議行手術(shù)治療。患者自述由于是過敏體質(zhì)，有多種藥物過敏史不敢接受手術(shù)治療，曾服利尿藥治療幾天，服藥后全身乏力，自行停藥。血壓(BP)115/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，口唇爪甲輕度紫紺，HR 118次/min，心房纖顫，二尖瓣可聞及收縮期Ⅲ/Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢輕度浮腫。心電圖(ECG)：快速型心房纖顫。ST-T改變。6 min步行實驗：301.6 m。N末端B型腦鈉肽前體1 280 pg/ml。中醫(yī)診斷：喘證氣虛水停。治法：補中氣利水濕。方藥：黃芪60 g、白術(shù)15 g、黨參30 g、柴胡10 g、升麻5 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮5 g、茯苓60 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、大腹皮30 g，服藥3劑患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再服藥3 d后患者雙下肢已無浮腫，進(jìn)食量增多，口唇爪甲無明顯紫紺。實驗室檢查：N末端B型腦鈉肽前體401 pg/ml；6 min步行實驗：450 m。

筆者認(rèn)為，脾胃屬于中焦，中焦如漚，為后天之本。飲食通過胃的受納腐熟、小腸的化物、大腸的傳導(dǎo)，而化生水谷精微，這整個過程全依賴于脾主運化的生理功能。脾將水谷精微上輸于肺，與肺吸入的清氣結(jié)合而形成宗氣，宗氣聚集于胸中，貫注于心肺之脈。其主要功能是行氣道以主呼吸、貫心脈以行氣血。宗氣具有推動心臟搏動、調(diào)節(jié)心率和心律的功能，脾氣虛，宗氣的生成必定會不足而導(dǎo)致呼吸障礙。水谷精微由脾上輸?shù)椒危偻ㄟ^肺的朝百脈，主治節(jié)作用，把水谷精微中的清純?nèi)岷偷牟糠止嘧⒂谘}中，形成營氣，彪悍部分化為衛(wèi)氣。衛(wèi)氣充足機體抵御外邪的能力增強，心衰的發(fā)病也會減少；營氣充盈機體得以濡養(yǎng)。清氣與谷氣不斷地補充先天之精氣的消耗，轉(zhuǎn)化為元氣。因此脾主一身之氣，營氣、衛(wèi)氣、宗氣的生成全賴于脾的生理功能。元氣的充盈也依賴于脾腎。脾主運化水濕，水液在體內(nèi)的輸布必須通過脾運化作用；腎雖主水，但仍依賴于脾的制約才能使水液的吸收和排泄正常。由此可見，中氣的重要性。本方由補中益氣湯、五苓散、大腹皮組成。補中益氣湯：黃芪補中益氣、升陽固表為君；人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃為臣；陳皮調(diào)理氣機，當(dāng)歸補血和營為佐；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使。綜合全方，一則補氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；二則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能。在慢性心力衰竭的治療中起補中氣作用。五苓散：方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，白術(shù)健脾燥濕，桂枝解表化氣，大腹皮下氣寬中行水，治療脘腹痞脹，水腫。六藥配伍，則能化氣行水，解表健脾，水濕自除。

4 小語

補中益氣湯雖以補脾益氣為主，但其臨床應(yīng)用絕不僅限于脾胃虛弱之證范圍。在臨床辨證之際，應(yīng)當(dāng)辨清病機虛實及證候特點，無論病屬何臟何腑，何經(jīng)何脈，凡久病重病而導(dǎo)致氣虛者，均可用之，隨癥加減，可獲良效。

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:244.

[2]李 冀.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:125.

R289.5

D

1003—6350（2015）02—0293—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0104

2014-08-01)

高偉鏗。E-mail：gwk-666@163.com