肝外膽管結石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀及展望

王夢欽綜述，石玉寶 審校

（1.河北北方學院研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 宣化 075100）

肝外膽管結石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀及展望

王夢欽1綜述，石玉寶2審校

（1.河北北方學院研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 宣化 075100）

近年來隨著醫(yī)療技術理念的進步及微創(chuàng)手術器械的更新，70%～90%的肝外膽管結石患者均可通過微創(chuàng)外科手術治療，成功率達97.79%。但微創(chuàng)治療肝外膽管結石的方法及策略趨于多樣化，面對多元化的治療方案哪種方案最適合患者個體，常困惑著肝膽外科醫(yī)師。本文就肝外膽管結石的治療方法綜述如下，著重闡述微創(chuàng)治療方法現(xiàn)狀及進展。

肝外膽管結石；微創(chuàng)治療；展望；文獻綜述

膽石病是全球常見病、多發(fā)病，在歐洲國家其發(fā)病率為10%～20%[1]。我國膽石癥住院患者約占普外科患者總數(shù)的11.53%[2]，其中肝外膽管結石占全國膽石患者的20%～30%[3]。肝外膽管結石常繼發(fā)化膿膽管炎、梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎，嚴重威脅人類身體健康，因此探討其治療方法具有重要的意義。其治療手段主要包括非手術及手術治療，但手術仍是此類疾病的主要治療方式。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術已逐漸被微創(chuàng)手術所取代。目前70%～90%的肝外膽管結石患者均可通過微創(chuàng)手術治療，成功率已達97.79%[4]。

1 非手術治療

通過非手術方法有效治療肝外膽管結石一直是國內外學者夢寐以求的理想[5]。藥物溶石可減輕患者痛苦及經濟負擔。但目前尚未研制出滿意的臨床制劑，為此全國以及全世界都在積極進行探索[6]。超聲碎石已成功應用于腎結石治療，但目前將此項技術應用于膽道碎石尚處研究階段，主要是碎石超聲探頭與膽石的接觸問題尚未解決[7]。張陽德等[8]利用導管式微爆技術治療膽道結石取得成功，但其可靠性尚待臨床大樣本證實。

2 手術治療

2.1 傳統(tǒng)開腹手術 隨著微創(chuàng)外科技術的提高，傳統(tǒng)手術因存在副損傷大、殘余結石率高、術后恢復慢等弊端，逐步被微創(chuàng)治療所替代[9]。但其以經典的術式和可靠的療效，目前仍是基層醫(yī)院的首選治療方式，也是微創(chuàng)治療失敗后的最后治療措施。臨床應用較多的是膽總管切開取石T管引流術以及膽總管-空腸Roux-Y吻合術。

2.2 經消化道內鏡微創(chuàng)治療

2.2.1 十二指腸乳頭括約肌切開(Endoscopic sphincterotomy，EST) 20世紀70年代Classen和Kawai報道了十二指腸乳頭肌切開術[10]，經過長期的應用與發(fā)展，其在膽道疾病治療中的應用日趨成熟，成功率可達到86%以上[11]。可直接為膽總管下段結石及腫瘤引起的梗阻性黃疽行乳頭切開，使嚴重的梗阻性黃疽得到緩解[12]，讓膽管巨大結石排出成為可能。但其可能帶來嚴重的并發(fā)癥不容忽視。如膽源性胰腺炎、醫(yī)源性膽道穿孔等，并且破壞Oddi括約肌正常生理結構。相關文獻統(tǒng)計EST術后并發(fā)癥的發(fā)生率1%～9%[13]，由于受取石網張開程度的限制，對膽總管巨大結石、多發(fā)結石，通常無法一次性取盡。并且局部解剖變異所引起的插管困難常造成EST取石失敗。Costamagna等[14]進行隨訪后認為，EST后膽總管結石復發(fā)的可能原因是Oddi括約肌結構的破壞。

2.2.2 內鏡下乳頭肌球囊擴張術(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) EPBD是治療肝外膽管結石的又一出路。有研究表明[15]單純行EPBD成功率為83.8%。EPBD主要優(yōu)點是不破壞十二指腸乳頭括約肌結構，保留了乳頭括約肌功能，減少了醫(yī)源性穿孔的危險性。但是EPBD的不足之處在于操作費時、取石難度大、結石易復發(fā)，術后發(fā)生醫(yī)源性膽道感染及胰腺炎的概率不小于EST[16]。

2.2.3 內鏡下鼻膽管引流術(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)1975年日本內鏡專家首先行鼻膽管引流術并進行膽汁細菌培養(yǎng)獲得成功，兩年后Web和Classen將此法用于治療急性膽管炎，將診斷與治療融于一體。其臨床價值為：(1)有效降低了膽道內壓力，能迅速改善急性化膿性膽管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC)患者的癥狀，減少急癥患者的手術概率[17]，特別是對生命征不穩(wěn)定的重癥患者，可以改善患者內環(huán)境為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。(2)放入鼻膽管為手術時尋找肝外膽管提供了較為準確的標記，同時鼻膽引流管起到術后膽總管支架作用，也為后期治療奠定了基礎[18]；同樣留置鼻膽管也有其不可避免的缺陷，如：(1)膽總管逆行性感染，誘發(fā)急性胰腺炎。(2)鼻膽管脫出、堵塞、折斷。(3)大量膽汁及電解質丟失影響患者消化功能，造成電解質紊亂。(4)鼻咽部不適。因此ENBD不宜超過1周。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合消化道內鏡微創(chuàng)手術治療 20世紀70年代Mouret成功地將腹腔鏡應用于膽囊切除(Laparoscopic cholecystectomy，LC)，腹腔鏡與消化道內鏡聯(lián)合應用治療肝外膽管結石，已成為近年來學者探討的新方向。

2.3.1 十二指腸乳頭括約肌切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(EST+LC) EST與LC聯(lián)合應用，將兩項成熟、可靠的微創(chuàng)技術有機結合起來。EST與LC聯(lián)合應用目前有3種方式：①EST與LC同時進行；②先行LC，再行EST取石；③先行EST取石，再行LC。究竟哪種方式最可靠目前尚無定論[19]。EST與LC同時進行其優(yōu)勢雖顯而易見，但兩種內鏡技術同時操作較復雜，同時要求外科、麻醉及內鏡醫(yī)生嫻熟的配合，目前尚不能在基層醫(yī)院進行推廣。有學者認為先行LC可避免膽囊結石落入膽管的風險，但存在失敗后再次手術的可能；先EST后LC是此術式的主要發(fā)展趨勢[20]。①先行EST可發(fā)現(xiàn)膽囊管及肝右葉副肝管異常匯入。②可明確膽總管內情況，如結石個數(shù)、直徑、結石所處位置、膽總管寬度以及下段是否狹窄、明確膽總管與膽囊管的位置關系、膽總管是否解剖結構變異等，確定是否需要膽總管探查盡力避免醫(yī)源性附損傷。③因EST存在一定的失敗率，LC前行EST時置鼻膽管可明顯降低膽總管內壓力，改善受損的肝功能，為后期膽道鏡探查術后及膽管造影提供途徑。④LC術中結石掉入膽總管的患者，由于術前已行EST，可避免再次手術，減少患者痛苦，利于患者接受。EST聯(lián)合LC取石具有痛苦輕、住院時間短、恢復快、不需留置T管等優(yōu)勢，但此術式仍需切開十二指腸乳頭括約肌，破壞括約肌的功能，使膽汁成分發(fā)生改變，增加膽道逆行感染的機會[21]。

2.3.2 腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石術(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合T管引流 LCBDE可一次性解決膽囊結石和膽總管結石，目前被認為是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療手段，成功率能達到90%以上[22-23]。通過纖維膽道鏡不僅能夠直視膽總管內結石大小、部位以及數(shù)量，還可了解是否存在肝內二、三級膽管內的結石，指導取石網取石，避免傳統(tǒng)器械取石的盲目性，減少膽道的醫(yī)源性損傷，使術后膽道殘石發(fā)生率大大降低。鄭志海等[24]報道，術中使用膽道鏡后殘石率為3.13%，而用EST取石后殘石率為15.49%。LCBDE適應證同開腹膽道探查適應證基本相同：(1)原發(fā)或繼發(fā)膽總管結石，對于合并肥胖、高齡、糖尿病等疾病的患者尤其適用；(2)無膽囊炎急性發(fā)作及化膿性膽管炎；(3)既往上腹部手術史腹腔粘連不影響膽管顯露；(4)LCBDE要求膽總管直徑＞0.6 cm，對于膽總管內徑＞1.2 cm，結石直徑＜1.0 cm和數(shù)目＜3個效果最佳。禁忌證：(1)合并肝內膽管結石；(2)Mirrizzi綜合征；(3)急性化膿性膽管炎患者；(4)膽道系統(tǒng)懷疑有惡性腫瘤者；(5)膽囊三角粘連嚴重解剖困難者；(6)肝硬化，門靜脈高壓及凝血功能障礙患者；(7)心肺功能差，不能耐受全麻及氣腹者；(8)因免疫系統(tǒng)疾病繼發(fā)膽總管狹窄患者。腹腔鏡膽總管探查術的優(yōu)點：①手術成功率、結石清除率較高；②手術創(chuàng)傷小，術后痛苦輕，術后腹腔粘連輕；③膽囊切除和膽總管切開取石均于一次手術中完成，患者和家屬容易接受，并且保留了十二指腸乳頭括約肌正常的生理結構及功能；有學者預言它將取代傳統(tǒng)開腹手術，成為治療膽總管結石首選方式。但LCBDE并不是對所有膽總管結石均有效，如結石較大嵌頓于膽總管，術中出現(xiàn)不可控的出血需及時中轉開腹。目前LCBDE主要分為兩種術式：（1）經膽囊管探查，其優(yōu)點為不需切開膽總管，不損傷膽總管，無需鏡下縫合，減少手術時間，術后患者恢復快，并發(fā)癥少[25]。但如患者膽囊管直徑較細難以擴張及結石體積較大時，療成功率僅29%[26]，且需要較細的C型膽道鏡，難以在基層醫(yī)院推廣。（2）膽總管切開膽道鏡探查T管引流的優(yōu)勢：①可以降低膽道壓力，減輕十二指腸乳頭水腫，減少膽道感染機會；②可預防術后膽漏；③便于術后膽道造影，殘留結石可經T管取石。該方式缺點：①留置T管時間長(大約需要4～6周)；②丟失大量電解質和多種消化酶，容易繼發(fā)低蛋白血癥；③破壞了膽總管完整性。

2.3.3 腹腔鏡膽總管切開探查后一期縫合(Laparoscopic bile duct exp loration and primary suture，LBEPS)腹腔鏡膽總管探查后放置T管還是一期縫合膽總管，目前尚有爭議。一期縫合膽總管可有效避免膽汁及大量電解質及消化酶的丟失，并且保持了膽總管結構的完整性。值得注意的是腹腔鏡膽總管探查術后最嚴重的并發(fā)癥是膽漏，鏡下一期縫合膽總管要求術者對腔鏡下縫合技術熟練，相對留置T管來說難度較大，極易發(fā)生膽漏[27]。曹新嶺等[28]認為梗阻性黃疽、泥沙結石、疏松結石或術中不能確定結石是否取凈的患者應放置T管，而對于膽管較粗、末端通暢、無明顯炎癥，且確定無殘石者可行一期縫合。但即使術中探查膽總管無殘石的患者仍無法避免肝內膽管結石移行至膽總管，而且術中膽道鏡反復刺激膽管，造成膽總管水腫，Oddi括約肌痙攣，膽道壓力升高[29]，一期縫合無法引流膽汁降低壓力，是術后短期內膽漏發(fā)生率明顯升高的最可能原因[30]。

2.3.4 三鏡聯(lián)合 聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡應用于肝外膽管結石的治療。術前利用十二指腸鏡行ENBD，腹腔鏡下切開膽總管，利用膽道鏡行膽道取石后行一期縫合或T型管引流。三鏡聯(lián)合應用可最大限度地發(fā)揮各自技術優(yōu)勢，避免了單一治療方式的不足，已得到國內外專家的認同[31]。秦明放等[32]報道利用三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石獲得較滿意療效。李霖等[33]研究表明與開腹膽總管探查相比，三鏡聯(lián)合治療組結石清除率高，術中失血量少，胃腸功能及體能恢復快，術后切口疼痛、平均引流管留置時間、近期并發(fā)癥患者明顯減少，兩組差異明顯。盡管三鏡聯(lián)合取石具有諸多優(yōu)勢，但其要求術者具備扎實的解剖基礎，而且需要豐富的內鏡使用經驗及技巧，因此目前該技術尚不能完全推廣普及。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術及工業(yè)的發(fā)展，肝外膽管結石的微創(chuàng)治療方式已向多元化發(fā)展。近年來黃志強院士提出腹腔鏡術中聯(lián)合內鏡(RV)來治療肝外膽管結石[34]又為肝外膽管結石的微創(chuàng)治療提供了一條新的思路。但我們要清醒的認識到微創(chuàng)膽道手術的潛在危險性，更要重視經典開腹外科手術的經驗教訓。利用微創(chuàng)技術來治療膽道外科疾病有著光明的前景，一定能迎來美好的明天。

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R657.4+2

A

1003—6350（2015）02—0224—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0078

2014-06-20)

石玉寶。E-mail：myshiyubao@sina.com