培門冬酶治療成人急性淋巴細胞白血病的毒副反應觀察及護理

培門冬酶治療成人急性淋巴細胞白血病的毒副反應觀察及護理

孫彩虹,羅皓蔚,杜鋒蔚

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003)

關鍵詞：急性淋巴細胞白血病;培門冬酶;毒副反應；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.031

成人急性淋巴細胞白血病(adult acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常見的成人急性白血病之一，生物學特征多樣，臨床異質性很大。化療是ALL最主要、也是最基本的治療策略。左旋門冬酰胺酶(L-Asp)是治療ALL聯合化療方案的重要組成部分，對患者遠期預后有重要意義[1]。有研究顯示，誘導緩解方案中含有L-Asp治療的患者總體生存期明顯長于未采用L-Asp治療患者。但由于L-Asp對某些患者可產生毒副反應，如急性胰腺炎、藥物性糖尿病、肝功能損害和嚴重的變態反應等而使其應用受到限制。培門冬酶(PEG-Asp)為L-Asp與一定數量的活化態聚乙二5 000(PEG5 000)通過共價結合而制得的酶制劑[2]。PEG-Asp不但保留L-Asp的生物活性，并能夠有效降低人體免疫系統的識別，降低和消除由免疫反應造成的變態反應等不良反應，而且在人體內的半衰期大為延長，半衰期從L-Asp的20 h延長至(7±2) d，是L-Asp的4～6倍[3]，減少了用藥劑量及使用頻率(每療程只需用2次)[2-4]。2013年5月至2014年12月，本院血液科對25例ALL患者進行PEG-Asp治療，現就其毒副反應觀察及護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組25例，符合ALL診斷標準[5]，男17例，女8例；年齡21～57歲，平均年齡48歲；均接受PEG-Asp化療。

1.2用法用量PEG-Asp規格為每瓶5 ml(含3 750 IU)。一般推薦使用劑量為2 000～2 500 IU/m2，肌內注射。在單一部位注射給藥量應少于2 ml，如需要量超過2 ml，則應選擇多個部位注射。如果PEG-Asp已經被冷結成冰或室溫放置超過48 h以上或振搖或劇烈的攪動過，則不能再使用。

1.3結果25例患者行1～4個PEG-Asp化療療程治療后，平均緩解率達87.17%。治療期間，1例發生變態反應，經對癥處理后癥狀緩解，并改其他治療方案治療；3例用藥后出現輕度肝功能損害，對癥處理后，2例繼續原治療方案，1例癥狀緩解后改其他治療方案治療。

2毒副反應的觀察及護理

2.1變態反應接受PEG-Asp治療的患者較少發生嚴重變態反應，較L-Asp安全，但仍有極少數患者可發生急性變態反應，尤其對L-Asp有過敏史的患者發生率較高[6]。原因為PEG-Asp是一種聚乙二醇化學偶聯修飾后新的門冬酰胺酶蛋白制劑，其聚乙二醇的包裹，避免了人體免疫系統的識別，極大地降低了導致變態反應的風險，但是如果患者對L-Asp有嚴重過敏史，在使用時，仍可引起急性變態反應[7]。在使用PEG-Asp前預防性采用地塞米松抗變態反應治療，以減少變態反應的發生；在使用前后1 h密切監測患者的呼吸、血壓、心率及出入量等變化，同時給藥時備好搶救藥物及設備，確保一旦發生變態反應，及時采取急救措施。本組1例患者在第1個化療療程時發生變態反應，于用藥后5 min表現為皮膚瘙癢、臉色潮紅，立即予地塞米松針5 mg靜脈推注，氯苯那敏2片口服，吸氧、心電監護，密切觀察生命體征的變化，10 min后癥狀好轉，繼續嚴密觀察，無不適癥狀，后停用PEG-Asp改用其他方案進一步治療。

2.2肝功能損害PEG-Asp安全耐受性較好，但肝功能異常較常發生，其中肝臟轉氨酶升高和膽紅素升高最為常見，原因為PEG-Asp用藥后可導致血清丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶及膽紅素水平升高，可出現黃疸、低白蛋白血癥等[7]。應用PEG-Asp前常規檢測肝功能，對肝功能異常的患者在降酶護肝治療恢復正常時再應用；有乙肝病毒攜帶的患者，謹慎使用。本組3例在第2個化療療程時出現輕度轉氨酶升高，谷丙轉氨酶70～89 U/L，停藥后經護肝降酶治療后，肝功能恢復正常，其中2例患者繼續用PEG-Asp再次化療1個療程，化療同時聯合使用護肝藥，無肝功能損傷表現，1例停用PEG-Asp改用其他方案進一步治療。

2.3止血凝血纖溶障礙應用PEG-Asp治療患者可發生凝血酶原時間延長，部分凝血活酶生成時間延長，低纖維蛋白原等凝血纖溶異常癥狀，原因為PEG-Asp使用后可引起纖維蛋白原降低、凝血酶原時間延長。L-Asp致凝血纖溶異常大約為50%～96%，而PEG-Asp大約為25%～60%[2]。用PEG-Asp治療前，監測凝血酶原指標及纖維蛋白原定量，用藥后1周內，每日監測凝血酶原時間及纖維蛋白原定量，密切觀察患者皮膚黏膜出血情況、尿色及大便顏色變化。本組無1例發生出血情況。

2.4急性胰腺炎PEG-Asp治療中發生急性胰腺炎的原因為PEG-Asp可引起血尿淀粉酶升高[8]。治療期間，予低脂、易消化、清淡飲食，嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹等臨床癥狀，定期檢測血、尿淀粉酶及胰腺超聲、CT影像學，一旦出現腹痛、腹脹、血壓下降、血淀粉酶>125 U/L，超聲診斷或CT提示胰腺腫大及水腫，應立即按胰腺炎急癥處理。本組無1例發生胰腺炎。

2.5電解質紊亂在應用PEG-Asp治療時定期監測電解質，雖然PEG-Asp直接引起離子紊亂較罕見，但與其他藥聯合化療或合并感染時均可引起電解質紊亂。用藥期間，密切注意低鈉血癥、低鉀血癥的發生；準確記錄患者24 h出入量，保持液體進出平衡，以及早發現并及時糾正電解質的紊亂。本組無1例發生電解質紊亂。

2.6糖代謝紊亂在應用PEG-Asp治療時可發生葡萄糖耐量異常而導致高血糖，少數患者可以發生低血糖。由于ALL化療方案中有糖皮質激素的大量應用也促進糖代謝異常及抑制糖利用使血糖升高。用藥期間，每日密切監測空腹血糖，尤其是原有糖尿病病史患者，做好相應的飲食宣教至關重要。注意胰島素使用劑量，PEG-Asp引起血糖升高與糖尿病不一樣，通常對胰島素較為敏感，僅4 U便可使血糖明顯下降。合并糖尿病酮癥酸中毒時，按糖尿病酮癥臨床治療指南進行治療[9]。本組無1例發生糖代謝紊亂。

3小結

PEG-Asp用于治療成人ALL 具有安全性好、不需要皮試、注射次數少、減輕患者疼痛、減少患者住院天數等優點，但由于是化療藥物，仍易出現毒副反應。治療期間嚴密監測，同時給予有效的預防措施，及時發現并處理變態反應、肝功能損害、止血凝血纖溶障礙、急性胰腺炎及電解質紊亂等毒副反應，使患者的并發癥發生率更低，愈后更好。

參考文獻：

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·藥物與護理·

中圖分類號：R979.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0690-02

通信作者：杜鋒蔚，浙江大學醫學院附屬第一醫院

收稿日期：2015-02-02

作者簡介：孫彩虹(1966-)，女，本科，主管護師，護士長.