腹壁切口內(nèi)置腸造口24例的護理

劉　麗，韓　杉，關(guān)　萍

(貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽　550002)

腹壁切口內(nèi)置腸造口24例的護理

劉麗，韓杉，關(guān)萍

(貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽550002)

摘要：總結(jié)24例腹壁切口內(nèi)置腸造口患者的護理。護理重點為做好舒適護理，重視造口及切口的評估及護理，同時加強營養(yǎng)支持。并發(fā)造口腸管水腫12例、造口周圍皮膚黏膜分離4例、回腸造口與腹壁平齊4例，4例無造口相關(guān)并發(fā)癥，24例均出現(xiàn)切口感染，經(jīng)治療和護理，切口均丙級愈合，切口愈合時間為術(shù)后10 ～17 d，平均13 d；腸造口水腫逐漸消退，腸造口皮膚黏膜分離也逐漸愈合，腸管可正常排出糞便。

關(guān)鍵詞：腸造口；切口感染；造口治療；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.019

腸造口手術(shù)可作為附加或獨立的手術(shù)方式在腸道疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用，但由于某些患者術(shù)中情況較為復(fù)雜，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常主動或被動地直接在腹壁切口上進行腸管造口。鑒于切口內(nèi)置造口的特殊性，護理治療措施較其他部位腸造口更加復(fù)雜。2010年1月至2013年1月，本院胃腸外科造口傷口治療小組對24例切口內(nèi)置腸造口患者加強了護理和傷口造口治療，使患者獲得了早期康復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組24例，男14例，女10例；年齡22～78歲，平均48.5歲；直腸癌行Miles手術(shù)8例，梗阻性左半結(jié)腸癌行急診腫瘤腸段切除附加近端結(jié)腸造口(Hartmann手術(shù))6例，外傷后腸管破裂一期修補并吻合口外置4例，結(jié)核性腹膜炎合并小腸破裂4例，直腸癌超低位吻合并預(yù)防性回腸造口2例；采用腹部正中切口6例，左側(cè)或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口分別為7例及9例，上腹部橫行切口2例，切口全長10～18 cm；造口位于切口中段18例，造口位于切口兩端6例；并發(fā)造口腸管水腫12例、造口周圍皮膚黏膜分離4例、回腸造口與腹壁平齊4例；24例均出現(xiàn)切口感染，切口全部裂開8例、局部裂開16例；低蛋白血癥8例，糖尿病6例，貧血2例。

1.2結(jié)果本組24例患者腹部切口感染創(chuàng)面經(jīng)加強換藥逐步好轉(zhuǎn)，可見肉芽組織新鮮，切口滲液明顯減少，切口面積逐步縮小，其中10例通過二期切口縫合、14例通過常規(guī)換藥并蝶形膠布牽拉減張后切口均丙級愈合，切口愈合時間為術(shù)后10～17 d，平均13 d；20例合并造口并發(fā)癥的患者腸管色澤紅潤，未見明顯造口并發(fā)癥惡化加重，腸造口水腫逐漸消退，腸造口皮膚黏膜分離也逐步愈合，腸管可正常排出糞便。經(jīng)造口及傷口治療專科門診隨訪2～6個月，未見明顯傷口及造口并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬對護理治療措施滿意。

2護理

2.1舒適護理本組患者腸造口位置有其特殊性，造口位于切口內(nèi)，造口排泄物不易收集，存在底盤滲漏、糞便污染切口及腸液刺激切口導(dǎo)致切口感染的高風險；而且一旦排泄物滲漏，需要頻繁更換造口袋，操作中外力刺激可造成患者切口疼痛不適。為減輕患者的不適，促進患者的早期康復(fù)，術(shù)后要積極為患者提供個體化、人性化護理措施，并將舒適護理[1]的理念貫穿到整個護理流程中。保持病室環(huán)境整潔，患者切口或造口如有溢液浸濕衣被，則及時予以更換，保持環(huán)境舒適；對術(shù)后生活不能自理的患者做好口腔護理、會陰護理及皮膚護理，提高其身體舒適；某些患者在心理上不能接受術(shù)后腸造口或短期內(nèi)不能完全掌握造口自我護理方法，擔心影響日后的生活，加之切口感染后住院時間延長，造成高額的治療費用會給患者帶來焦慮及煩躁，護士主動給予患者心理疏導(dǎo)，并幫助患者積極配合醫(yī)生的治療，促進患者切口的愈合和病情的康復(fù)，減輕患者的痛苦，提高心理舒適。在進行積極的舒適護理后，本組患者均能夠在心理及生理上接受并積極配合醫(yī)護人員的治療護理。

2.2造口和切口的評估及護理

2.2.1評估為預(yù)防腸造口引起的切口感染，一般強調(diào)腸造口的部位與切口的距離不能太過靠近[2]，否則由于某些造口并發(fā)癥及造口底盤的粘貼不便，導(dǎo)致腸內(nèi)容物滲漏并污染手術(shù)切口，進而誘發(fā)切口感染甚至切口裂開。但由于術(shù)中腸管黏連致密，難以分離出足夠長度的腸管而不便于從腹壁其他部位拖出腸管造口，或為減少日后患者腸造口還納時切口的數(shù)量，部分患者采用了腹壁切口內(nèi)置腸造口，從而增加了造口并發(fā)癥及切口感染的發(fā)生概率。術(shù)后密切觀察患者切口有無滲血滲液，敷料有無浸濕等；腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張；各引流管是否通暢，引流液的性狀及引流量；腸造口有無排氣排便，造口腸管的色澤及血運情況，使用水膠體敷料保護切口，定時檢查造口底盤是否粘貼牢固，當造口底盤內(nèi)圈護膚膠完全溶解增厚及顏色變白時應(yīng)及時更換。本組12例術(shù)后當天出現(xiàn)造口腸管水腫，4例術(shù)后第5～7天出現(xiàn)造口周圍皮膚黏膜分離，4例術(shù)后當天出現(xiàn)回腸造口與腹壁平齊；24例在術(shù)后第3～5 天出現(xiàn)切口感染，其中8例切口全部裂開，深達腹膜層，切口滲液為黃綠色粘稠液體伴腥臭味，量約30～50 ml/d，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，16例切口局部裂開，深達鞘膜層，切口基底見少量黃色膿苔附著，滲液黃色，量約5～10 ml/d，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，切口分泌物培養(yǎng)19例為大腸埃希菌感染、4例為陰溝腸桿菌感染、1例為糞腸球菌感染。

2.2.2護理對于切口內(nèi)置腸造口的患者，加強術(shù)后腸造口的護理并避免腸內(nèi)容物外溢沾染切口尤為重要。為減少腸液外漏，根據(jù)患者造口情況合理選用造口袋，如造口水腫選用一件式底盤輕柔的造口袋，減輕對造口局部的壓迫，同時使用高滲鹽水紗布濕敷造口，3次/d，15～30 min/次，以減輕造口水腫；如造口平齊，可選用凸面底盤，預(yù)防性使用防漏膏填平造口周圍皮膚縫隙，外用造口腰帶加固。指導(dǎo)患者造口袋內(nèi)排泄物達袋容積的1/3～1/2時及時排空或換袋，防止逆行感染，增強底盤的穩(wěn)固性，減少滲漏的發(fā)生。可預(yù)防性在切口外覆蓋透氣而不透水的新型生物薄膜(如3 M手術(shù)貼膜或水膠體透明貼膜[3]等)以防止造口腸液外溢時切口與腸內(nèi)容物直接接觸，減少切口外源性感染的機會。當發(fā)生腹壁切口感染時，局部處理采用濕性愈合理論為基礎(chǔ)的措施進行治療，及時清除切口壞死組織、充分引流、控制感染、加強營養(yǎng)、改善切口局部的血液循環(huán)是促進感染切口痊愈的關(guān)鍵[4]，在此基礎(chǔ)上使用銀離子藻酸鹽敷料，該敷料能釋放出足夠的銀離子來對抗廣泛且高濃度的細菌，而不至于損害人體的正常細胞；負壓封閉引流技術(shù)，能夠持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌，提供一個清潔的創(chuàng)面愈合環(huán)境，加速切口愈合時血管形成和膠原沉積的過程，刺激切口肉芽組織的加快增生，縮短切口愈合的時間[5]。本組14例切口出現(xiàn)溢膿的患者予以拆除部分縫線，分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，輕輕擠壓傷口使膿液排出，使用過氧化氫清除切口內(nèi)的壞死組織，然后使用等滲鹽水沖凈創(chuàng)面，用水膠體油紗填塞切口腔隙并充分引流，并根據(jù)切口情況采用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋切口上下段[2]，內(nèi)置腸造口處給予一件式造口袋收集糞液，10例經(jīng)上述方法處理，待切口基底肉芽新鮮后行局部麻醉下切口二期縫合，4例造口周圍皮膚黏膜分離患者，采用造口護膚粉噴灑創(chuàng)面，防漏膏加固，早期選用一件式造口袋外用，使造口底盤更好地與皮膚粘合，減少滲漏；4例回腸造口與腹壁平齊患者，早期選用凸面底盤使造口基底部突出，造口開口位于底盤內(nèi)，更好地收集糞便，同時加用造口腰帶，配合使用防漏膏，增加底盤粘貼的穩(wěn)固性，防止造口排泄物滲出污染切口。給予上述處理后，18例切口痊愈，6例局部滲液仍較多，切口周圍皮膚受腸液刺激泛紅等而造口袋又不能有效地收集腸內(nèi)容物，糞液溢入切口，運用負壓封閉引流技術(shù)充分引流[3]，并使用一層等滲鹽水紗布包裹帶多個側(cè)孔的橡膠引流管2根分別自切口上下段置入腸造口下方，并用濕鹽水紗布填平腔洞，表面用3 M手術(shù)貼膜固定，造口腸管套一件式造口袋，再將2根引流管用Y形接口相連，連接中心負壓，持續(xù)低負壓吸引，隔日換藥1次，切口周圍皮膚發(fā)紅處涂抹造口粉外用皮膚保護膜保護皮膚，同時配合全身使用抗生素及腸外營養(yǎng)支持，有效地控制感染，使腹部感染切口達到二期愈合。

2.3糾正營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況的好壞直接影響切口的愈合。切口感染后部分患者擔心腸造口排出的糞便會污染傷口并加重傷口感染，故在切口出現(xiàn)感染的早期多數(shù)患者不敢或不愿進食，因此對患者加強飲食方面的健康教育，待患者腸蠕動功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進食不產(chǎn)生糞便的要素飲食或含高蛋白的流質(zhì)飲食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食、軟食及普食。本組8例合并低蛋白血癥的患者，給予腸外營養(yǎng)支持并輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥；2例伴有貧血的患者給予輸注紅細胞懸液糾正貧血；6例伴有糖尿病的患者，指導(dǎo)其進食糖尿病飲食，并給予監(jiān)測床旁血糖，使血糖維持在8.0～10.0 mmol/L。

3小結(jié)

腹壁切口內(nèi)置腸造口易出現(xiàn)造口并發(fā)癥及切口感染，增加護理治療的難度，因此需重視此方面護理。護理重點為做好舒適護理，以提高患者舒適性；加強病情觀察，及時評估造口及切口情況，完善各種預(yù)防措施，一旦發(fā)生造口并發(fā)癥及切口感染，及時給予處理；加強營養(yǎng)支持，以提高患者抵抗力，促進患者早日康復(fù)。

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中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)07-0658-03

收稿日期：2015-02-06

作者簡介：劉麗(1980-)，女，本科，主管護師.