肝硬化腹水并發臍疝擇期手術圍手術期護理

袁玉紅 張再重 李海濤

(南京軍區福州總醫院，福建 福州 350025)

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肝硬化腹水并發臍疝擇期手術圍手術期護理

袁玉紅 張再重 李海濤

(南京軍區福州總醫院，福建 福州 350025)

目的 總結肝硬化腹水并發臍疝擇期手術圍手術期護理。方法 回顧性分析我院28例肝硬化腹水并發臍疝患者行擇期手術的臨床護理資料。結果 28例肝硬化腹水并發臍疝患者，術前在控制腹水、改善肝功能等支持治療的基礎上，加強飲食指導、腹帶加壓包扎、預防皮膚損傷等專科護理措施，未出現臍疝破潰、嵌頓等并發癥，均順利完成擇期臍疝修補手術。術后并發切口感染2例、切口腹水滲漏2例、切口滲血1例，給予加強換藥、腹帶加壓包扎、壓迫止血等護理措施后痊愈，術后6月、18月因腹水控制不佳和老年習慣性便秘等腹壓增高因素，導致臍疝復發2例。結論 加強圍手術期護理，有助于提高肝硬化腹水并發臍疝患者擇期手術的安全性。

臍疝； 腹水； 圍手術期； 護理

Umbilical hernia； Ascites； Peri-operative period; Nursing

肝硬化腹水并發臍疝的比例在20%以上，以往對此類臍疝患者以內科保守處理為主，不建議外科手術。但是，在保守治療過程中，又無法回避臍疝破潰、嵌頓等難題，緊急情況下急診手術時，患者一般狀況相對更差，處理起來更為棘手，術后并發癥、復發率和死亡率較高，術中還面臨同時行絞窄壞死的部分小腸和/或大網膜切除的可能[1-2]。因此，近年來國內外多傾向于在專科控制好腹水和肝功能的基礎上，對肝硬化腹水并發臍疝患者進行擇期手術[3-4]，這就對專科治療和護理提出了更高的要求，甚至決定著擇期臍疝修補手術成功與否。筆者對28例肝硬化腹水并發臍疝患者進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月-2014年6月我院對28例肝硬化腹水并發臍疝患者進行了擇期臍疝修補術。其中，男12例，女16例，年齡35～70歲，中位年齡56.5歲。肝炎后肝硬化22例、酒精性肝硬化4例、肝癌性腹水2例。治療前肝功能Child-Push分級情況：A級0例，B級10例，C級18例。超聲探測腹水分度少量4例，中量10例，大量14例。

1.2 方法 在控制腹水、改善肝功能等專科治療的基礎上，加強飲食指導，行腹帶加壓包扎、預防皮膚損傷等專科護理。

1.3 結果 本組患者術前局部皮膚完好，疝囊大小約3～10 cm，均未出現臍疝破潰、嵌頓等并發癥。經過1～6周時間不等的專科治療和護理，腹水消失或得到有效控制，肝功能有所改善(Child B級或C級)，出現腹壁張力消失或明顯減輕，腹圍縮小，疝囊壁松軟、皺縮等條件時，予以實施臍疝修補手術。其中全麻16例，硬膜外麻醉12例。本組實施臍疝無張力修補術20例、臍疝縫合修補術8例，術中均無聯合小腸、大網膜切除術。術后并發切口感染2例、切口腹水滲漏2例、切口滲血1例，給予加強換藥、腹帶加壓包扎、壓迫止血等護理措施后痊愈。術后住院時間為7～21 d。術后6月、18月因腹水控制不佳和老年習慣性便秘等腹壓增高因素，導致臍疝復發2例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 休息與體位 患者均應適當休息，并嚴格限制中等量以上體力活動。少量腹水、無嚴重并發癥患者不推薦臥床休息，以免導致肌肉萎縮或褥瘡等并發癥[5]。嚴格臥床通常只適用于中等量以上腹水伴嚴重并發癥患者，采取半臥位，有利于腹水吸收，同時橫膈位置下降，可以增加肺活量、改善呼吸。下肢水腫者，臥床休息時適當墊高患肢。

2.1.2 術前宣教與心理護理 加強與患者及家屬溝通，告知術前進行專科治療和控制腹水的必要性和有效性，取得其信任、支持和配合。加強心理護理，進行有效溝通，打消患者對生活質量改善無望的消極態度，以健康、積極的心態配合治療，減少焦慮、抑郁等不良心理狀況。

2.1.3 飲食護理 進行飲食健康教育，限鹽、低脂、優質蛋白、高維生素飲食，嚴格控制鈉鹽攝入量，60～90 mmol/d，相當于每天5.1 g氯化鈉。一般不必嚴格限水，但當出現稀釋性低血鈉(即血鈉低于120～125 mmol /L者)，攝水量必須嚴格控制在500～1 000 mL /d[6]。酒精性肝硬化患者應嚴格戒酒，必要時可給予巴氯芬，以降低其對酒精的需求，并嚴密防治酒精戒斷綜合癥的發生。積極防治便秘，主要是飲食指導，多食高纖維、新鮮蔬果、易消化食物，一旦發生便秘，酌情給予緩瀉劑。忌用肥皂水灌腸，以免誘發肝性腦病。

2.1.4 皮膚護理 此類患者皮膚彈性差、張力大，皮膚緊繃變薄，避免一般性醫用膠布黏貼皮膚，避免強硬撕扯皮膚敷料，黏性過大時，可用石蠟油浸漬，通常較易掀開，應積極預防皮膚破損和繼發感染的發生。臥床患者要常翻身、抬臀，按摩受壓皮膚和軟組織，以促進局部血液循環，防止發生褥瘡。皮膚瘙癢者，先用溫水輕輕擦拭，必要時外涂止癢軟膏止癢處理。患者需剪短指甲，避免用力抓撓，出現破潰、出血等情況時，及時消毒、壓迫止血、換藥處理。

2.1.5 利尿劑應用與護理 口服或靜脈給予利尿劑治療，是有效控制腹水的主要手段之一。臨床常用的利尿劑為螺內酯和呋塞米，通常聯合應用，單用首選螺內酯。應用利尿劑時，應注意監測和預防不良反應，如男性乳房發育、女性月經紊亂、電解質紊亂等，并應注意飲食配合，限制鈉鹽攝入。同時避免同時服用非甾體類抗炎藥，此類藥物含高鈉或抑制水鈉排泄，不利于腹水控制。

2.1.6 腹腔穿刺放腹水護理 腹腔穿刺放腹水前，告知流程，并取得患者配合，囑患者排空膀胱，嚴格無菌操作，控制腹水首次排放總量和速度，單次放腹水量應在3 000～5 000 mL，密切觀察脈搏、呼吸、面色、神志等情況，無不適反應后，可持續緩慢增加排放量，并協助患者適當更換體位，以利于腹水流動和排放，如過程中發生脈搏加快、呼吸急促、面色蒼白、頭暈、頭痛甚至神志不清等不適癥狀和體征，應立即停止排放，加以處理。排放完畢后，應腹帶加壓包扎，并注意觀察穿刺部位有無滲液、滲血，必要時壓迫止血，及時更換敷料。

2.1.7 膠體輸注與護理 一般單次排放腹水量少于4～5 L者，不常規輸注白蛋白注射液，而大量排放腹水者，需要適量輸注白蛋白、血漿等膠體，應掌握膠體輸注先后次序和速度，嚴密監測不良反應。

2.1.8 腹水回輸的護理 自身腹水濃縮回輸是處理頑固性腹水的方法之一，在腹水采集和回輸過程中，應嚴格無菌操作，密切監測生命體征，控制腹水回輸速度，嚴密監測穿刺點滲血、滲液、頭暈、昏迷、發熱等不良反應。

2.1.9 靜脈穿刺留置針的護理 肝硬化腹水患者晚期可出現肢體腫脹、血容量減少、外周靜脈塌陷，同時凝血功能障礙，凝血時間延長，容易出血。有時外周靜脈穿刺困難，應避免多次穿刺失敗，損傷皮膚及血管，進而繼發出血、感染可能。必要時進行中心靜脈穿刺置管術。加強對留置針或中心靜脈置管的護理，定期消毒穿刺孔周圍皮膚，更換無菌敷料，避免繼發感染。

2.1.10 密切監測尿量、腹圍、體重等指標 每日記錄尿量，每周定期測量腹圍、體重，觀察腹壁張力和疝囊壁松軟、皺縮情況，以準確評估利尿效果，有效判斷腹水控制情況。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3～0.5 kg(無水腫者)或0.8～1 kg(有下肢水腫者)。

2.1.11 臍疝嵌頓的預防與護理 臍疝可發生破潰或嵌頓，應密切觀察臍疝局部皮膚有無破潰，應用無菌棉團填壓于疝囊部位后，用水膠體敷料固定，必要時腹帶加壓包扎，預防臍疝局部皮膚破潰或臍疝嵌頓的發生。

2.1.12 肝硬化腹水并發癥的監護 肝硬化腹水相關并發癥包括肝性腦病、肝腎綜合征、自發性細菌性腹膜炎等，應提高認識，做到早期發現和報告。

2.2 術后護理 肝硬化腹水并發臍疝患者基礎狀況相對較差，肝功能、凝血指標存在不同程度的異常，合并感染的風險較大，術后并發癥的發生率相對較高。因此，要加強術后專科護理，積極預防和處理各類并發癥。

2.2.1 基礎護理 術后腹水的控制、肝功能的改善仍是關鍵，應嚴密監測生命體征，記錄尿量、腹圍、體重，做好飲食指導，上述內容基本與術前一致。術后應加強肝功能的監測，積極防治可能出現的急性肝功能衰竭。

2.2.2 切口護理與并發癥處理 術后切口護理是重點內容之一，應積極預防切口出血、皮下積液、切口感染、腹水滲漏等常見并發癥，水膠體敷料在切口護理中具有較好的應用價值，對皮膚刺激性小，舒適性好，有利于切口愈合。術后腹帶加壓包扎十分必要，既要保證起到束緊加壓效果，促進疝修補補片與腹壁組織的黏合，起到控制腹壓增高的作用，又要避免對腹部皮膚的損傷，嚴防過緊造成皮膚破潰進而引發感染。應加強換藥，保持切口處于干燥狀態，嚴格無菌操作，觀察切口愈合情況與可能出現的并發癥。保持術后腹壁引流管通暢，避免引流管堵塞、打折或誤拔。

2.2.3 臍疝復發的預防 臍疝術后復發的預防主要在于避免腹壓增高的危險因素，關鍵在于有效控制腹水。首先，腹帶加壓包扎應在3月以上[7]。再次，術后要促進腸道功能恢復，縮短腸麻痹、腸脹氣的時間，建議患者術后早期多活動肢體，盡早下床，嚼口香糖，促進腸蠕動快速恢復。其次，積極防治便秘、前列腺增生、咳嗽等引起腹壓增高的危險因素。

3 討論

本組患者臍疝修補術前，未發生皮膚破損、臍疝破潰或嵌頓等并發癥，術后并發癥相對較少，術后復發率低，這與加強圍手術期護理尤其是個性化護理理念的推廣不無關系。應當明確的是，腹水的控制和肝功能的改善始終是圍手術期管理的核心。臨床上，肝硬化腹水的控制因病情不同而效果各異，常規的飲食指導和利尿劑應用通常只對部分肝硬化腹水患者有效。中重度肝硬化腹水患者，尤其是頑固性腹水患者，通常需要聯合使用腹腔穿刺放腹水、自身腹水濃縮回輸或者經頸靜脈肝內門體靜脈分流術等技術手段，才能有效控制腹水[8]。因此，護理隊伍要加強專科理論和技能培訓，熟練掌握肝硬化腹水相關并發癥如肝性腦病、肝腎綜合征、自發性細菌性腹膜炎的防治。不斷更新護理理念，針對不同的肝硬化類型和病情，進行相應的飲食指導，比如酒精性肝硬化患者戒酒，稀釋性低血鈉患者嚴格限水，等等。針對不同治療措施，進行個體化護理，如放腹水、腹水回輸、膠體輸注等等。

肝硬化腹水并發臍疝患者的心理護理也是重要的內容，不容忽視。我們在臨床中將以往成功治愈的典型病例和失治誤治的反面教材錄制成宣傳教育片、印制宣傳手冊和張貼宣傳欄，對患者及家屬進行指導教育，取得患者的信任、支持與配合，在實際工作中收到較好效果。另外，我們召集本領域護理精英，成立亞專業護理小組，有效規范護理行為，切實提高護理質量。術后并發癥的防治重點在于切口并發癥的處理上，此類患者凝血功能較差、愈合能力下降、容易繼發感染，切口滲血、皮下積液、切口感染是常見的切口并發癥[9]。防治關鍵在于加強換藥，嚴格無菌操作，同時術中放置腹壁引流管的位置要盡量遠離切口。術后保持引流管通暢在位，避免腹水滲漏污染切口，經過細致耐心的護理，多數切口并發癥可以保守治愈。防止臍疝術后復發的關鍵仍在于有效控制腹水，避免腹壓增高的危險因素[10]。應加強基礎治療，必要時聯合應用多種技術手段，以控制腹水。本組28例患者，術后并發切口感染2例、切口腹水滲漏2例、切口滲血1例，相對程度并不嚴重，給予加強換藥、腹帶加壓包扎、壓迫止血等護理措施后痊愈。并發癥處理時間在3～14 d之間，均未達到腹水回輸的指征，沒有進行腹水回輸。我們認為預防術后并發癥的關鍵在于術前和術中的各項處理，只要術前、術中綜合處理得當，術后并發癥發生率相對降低，及時出現并發癥其嚴重程度也較輕，一般容易處理。

總之，我們認為加強圍手術期護理，有助于提高肝硬化腹水并發臍疝患者行擇期手術的安全性。臨床上，有必要深入研究專科護理方法，不斷總結護理經驗，為擇期臍疝修補手術的開展真正起到保駕護航的作用。

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南京軍區福州總醫院青年育才項目(編號：2014Q27)

袁玉紅(1983-)，女，江西宜春，大專，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

張再重E-mail:fzptwk@163.com

R473.6,R656.2+3

B

1002-6975(2015)18-1680-03

2015-03-24)