降低PowerPICC相關并發癥的預見性護理

王蓓 廖妍妍 王開慧 杜艷鳴 伍焱

(南京醫科大學第一附屬醫院普外乳腺病科，江蘇 南京 210036)

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降低PowerPICC相關并發癥的預見性護理

王蓓 廖妍妍 王開慧 杜艷鳴 伍焱

(南京醫科大學第一附屬醫院普外乳腺病科，江蘇 南京 210036)

目的 探討乳腺癌術后行耐高壓注射型經外周置入中心靜脈導管(PowerPICC導管)置管患者導管相關并發癥的預防護理經驗。方法 運用創新胸片定位法，提高體外測量準確率；個性化封管，避免不恰當封管手法；自制橡膠圈，保持拇指夾夾閉，避免血液返流；PICC專用袖套有效體外固定等措施，預見性干預堵管問題。采用固化穿刺部位，避免上臂淋巴管漏改變體外導管長度，解決創面愈合延緩；分隔膜接頭的應用等策略，降低導管相關性感染的發生。實施導管“讓步”法和上臂肢體運動操，預見性解決拔管困難。結果 270例患者出現堵管6例，感染5例，拔管困難0例，并發癥發生率為4.07%。術后24 h舒適護理合格率為98.15%，護理滿意度為100%。結論 結合Power導管的個性特點，實施預見性干預，可有效提高Power導管的臨床實用性，相關應對技巧值得臨床推廣。

耐高壓注射型經外周置入中心靜脈導管； 乳腺癌； 預見性護理

High pressure injection type peripheral inserted central venous catheter；

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的健康。乳腺癌治療的方式包括手術治療、化療等，期間伴隨CT檢查以驗證療效。因傳統PICC導管不具備耐高壓的特點，無法耐受高壓注射造影劑,顯然不能滿足本專科患者需要。2004年美國開始使用耐高溫注射型經外周置入中心靜脈導管(PowerPICC)，2010年進入中國市場，該導管能進行中心靜脈壓(CVP)監測、流速快，可以滿足臨床加強CT造影及大量補液的需求[1]。應用B超引導改良塞丁格穿刺技術進行上臂 PowerPICC導管置入,不僅能夠提高置管成功率,且在一定程度上增加了患者的舒適度[2]。2013年11月，本科室引進該產品，由于該類導管特殊的材質特性，置管后堵管、導管移位、穿刺點感染、拔管困難等并發癥明顯升高。因此，有效的護理干預對患者置管后的康復尤為重要。我科對收治的270例乳腺癌化療行PowerPICC置管患者，應用體外測量技巧、護理用具等，實施綜合護理措施，取得了良好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年11月-2014年7月，我科收治的270例接受化療且同意接受PowerPICC置管的乳腺癌患者，男2例，女268例；平均年齡(57.4±5.2)歲，最小23歲，最大89歲。所有患者使用的導管均為美國巴德公司血管通道產品(4 Fr單腔)。

1.2 結果

1.2.1 置管后并發癥情況 針對PowerPICC導管的特點改進護理措施后，出現堵管6例，感染5例，拔管困難0例，并發癥發生率為4.07%。

1.2.2 患者術后24 h舒適度、護理滿意度、術后24 h 舒適護理合格率為98.15%，護理滿意度為100%。

2 護理

2.1 堵管的預見性護理

2.1.1 創新胸片定位法，提高體外測量準確率 PowerPICC導管具有前端開口設計,因此，必須提高穿剌前體外測量準確率。傳統的體外測量方法為：患者平臥位，外展手臂90°，采用從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋間隙的方法。而Cadman等研究了導管與血栓形成的關系后認為：導管末端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處，靜脈血栓的發生率要高很多[3]。由此可見，體外測量準確率與血栓形成呈正比關系。我科通過實踐，自創“胸片定位法”來提高體外測量的有效率。具體方法是：收集該患者術前常規胸片，借助圓規來確定患者胸鎖關節與心門兩個點的位置，待長度固定后，直接將圓規兩個點導入胸片左側卡尺測量長度；最后，結合每張胸片標注的與實際人體比例，算出該患者胸鎖關節至心門的距離。

2.1.2 個性化封管，避免不恰當封管導致的堵管 臨床上輸液接頭種類繁多，根據結構不同，分為分隔膜接頭與機械閥接頭。傳統的封管步驟為：接頭連接注射器，以脈沖式方法沖洗導管，先分離注射器，再夾閉拇指夾，但此方法易發生堵管現象。我們的做法是：在執行PowerPICC維護中，當連接肝素帽或分隔膜接頭時，將注射器針頭插入肝素帽2/3部分再均勻推注封管液，當針管液尚余1 mL時，一邊推一邊拔針頭；要求推液速度大于拔針速度，再夾閉拇指夾。當連接機械閥接頭時，先分離注射器，再夾閉拇指夾；要求注射器內留有少許液體；強調操作手法統一。改進實施后，未發生與接頭相關的堵管情況。

2.1.3 拇指夾保持夾閉，避免血液返流導致的堵管 PowerPICC導管中的拇指夾設計是該導管性能優勢之一，其作用體現在雙重開關，使導管使用更安全。臨床上我們發現，拇指夾的劣勢體現在冬季患者多層衣袖下，常常令拇指夾在非輸注狀態會自行彈開。我科收治的270例患者中，4例患者均為此類原因導致堵管。我們在臨床上借助常用橡膠止血帶，通過截取止血帶前端0.5 cm寬度制成拇指夾固定套，將套環套入關閉狀態的拇指夾頸部，可有效預防拇指夾自行彈開。

2.1.4 PowerPICC專用袖套的有效固定，避免導管移位導致的堵管 PowerPICC導管具有專利分叉設計，導管呈雙腔、三腔，體外多導管的重量是導致脫管率增高的直接因素，傳統的思樂扣+彈力套固定法明顯不能滿足有效的體外固定。本組患者中有2例就曾出現相關因素的脫管現象。我科經過實踐研究，設計并制作了“PowerPICC導管固定袖套”。袖套主體上的固定帶根據患者的個體差異調節松緊度，同時，固定帶上開有活動窗，便于平日觀察；通過主體上的導管末端固定環與導管末端緊密連接；通過主體上的連接裝置進行全員再固定。該用具在便捷觀察的前提下進行了有效的雙固定，切實保障了導管安全。

2.2 穿刺點感染的預見性護理

2.2.1 固化穿刺部位，避免上臂淋巴管漏 PowerPICC導管具備特殊的專利材質醫用聚氨酯材料，具有良好的生物相容性，進入血液即變軟。但體外導管卻顯得堅硬。傳統PICC置管絕大多數患者選擇肘關節下部， 因日常活動時肘關節活動較多，故肘關節以下部位置管給患者帶來較多不便。傳統的肘上穿刺部位選擇未明顯鎖定區域，曾有2例患者出現長時間的乳白色滲液。我們的做法是將穿刺部位鎖定上臂中段，同時為了避免損傷淋巴管，我們采用縱形擴皮法。

2.2.2 變革體外導管長度，解決創面愈合延緩 Power導管具有倒錐形設計，使得導管與切口處結合緊密 ，減少了出血的同時又具有抗扭結的功能[4]。也正因為這樣的結構，加之體外堅硬的特點，導致穿刺點創面愈合延緩。我科患者先后發生5例因為經久不愈的創面導致的感染。對此，我們采用體外保留導管2～3 cm的模式，有效地避開了倒錐形結構，減少堅硬結構對穿刺點擴皮處的進一步損傷；同時，緩解了個別護士體外測量準確率不高的缺點。通過體外這2～3 cm導管的微調，保證了導管末端準確到位。

2.2.3 分隔膜接頭的應用，降低導管相關性感染的發生率 傳統的正壓導管接頭因內結構復雜，導致消毒面縫隙易存留細菌，且消毒不徹底。為了有效降低導管相關性感染的發生率，我們選用分隔膜接頭連接Power導管。分析分隔膜接頭具有曲面設計光滑，通透的可視性視覺效果，管道流徑結構簡單暢通的特點，便于快速徹底的清洗消毒[5]。

2.3 拔管困難的預見性護理

2.3.1 導管“讓步”法的應用，減少送管導致的機械性靜脈炎的發生 傳統置管步驟為：裁剪PowerPICC導管至合適長度，生理鹽水預沖導管管腔和輸液接頭；于穿刺點上方10 cm處扎上止血帶，再次超聲探查血管，探查后固定探頭于穿刺點上方，實時超聲引導下沿穿刺標記進針，若觀察有持續回血，可確定穿刺成功[6]。血栓及纖維蛋白鞘的產生原因，集中定義為血管中置入導管再加上血液的高凝狀態，容易導致靜脈血栓形成。所有類別的中心靜脈導管，包括PICC、輸液港、非隧道式中心靜脈導管等都會導致纖維蛋白鞘形成，且發生率較高[7]。對此，我們采用導管“讓步”法，此法專為前端修剪的Power導管所設計。置管步驟為：第一步，通過體外測量獲取該患者應選擇的導管長度；第二步，評估新打開包裝的導管長度；第三步，確認修剪長度；第四步，拔出與修剪長度相同長度的鋼絲，與修剪長度連線確認后，修剪導管；第五步，送管前再拔出1 cm 左右鋼絲(即“讓步”法核心)，謹防送管中損傷血管內皮。本法應用后，結合下述上臂肢體運動操，拔管困難發生率降為0。

2.3.2 上臂肢體運動操 本運動操專為拔管困難者設計，該運動操參考了復旦大學附屬腫瘤醫院的乳腺癌術后中期康復操[8]及國家體育總局發布的第九套廣播體操。該運動操總共八節，在拔管前2 h進行。具體內容是：第一節，屈肘運動：兩臂自然下垂，掌心向前，前臂前屈180°，還原；第二節，收展運動：雙手向兩側展開45°，掌心向后，左右兩手向斜下于腹前交叉，重復展開；第三節，前臂運動：雙前臂向前平舉，掌心向下，雙臂由前向下后方擺動，雙前臂向前恢復平舉；第四節，擴胸運動：兩手握拳，抬至胸前平屈，向兩側展開，恢復至平屈；第五節，上舉運動：雙手于胸前交叉，由健側帶患側上舉過頭；第六節，伸展運動：雙手放至肩部，向上側舉于頭兩側，向兩側平舉；第七節，轉體運動：兩腿分開，雙臂側平舉，身體左轉，于胸前擊掌一次，身體右轉，雙臂伸直側上舉；第八節，整理運動：原地踏步，雙手前后擺動。一套功能操完成后囑患者休息1～2 h，接受拔管。若仍然拔管困難，則安排4～5 h后再做一次，直至導管拔除。

3 小結

為了更好發揮PowerPICC導管的優勢，克服其獨特的材質和結構等因素帶來的置管問題，我們采用創新胸片定位法、個性化封管、自制橡膠圈與PICC專用袖套、固化穿刺部位、變革體外導管長度、分隔膜接頭的應用、導管“讓步”法和上臂肢體運動操等措施預見性干預和導管相關性堵管、感染和拔管困難問題，措施積極有效，值得臨床推廣。

[1] 張娜，姜曉新，梁雪嬌.SiteRite5血管超聲引導結合微插管鞘技術行上臂雙腔PowerPICC穿刺置管的效果[J].中華現代護理雜志，2011，17(33)：3973.

[2] 李正關.醫學生和諧醫患關系意識培養實踐研究[J].中國衛生事業管理，2010，27(10):700-701,712.

[3] Cadman A，Lawrance JA.Fitzsimmons I，et al.Toclot or not to Clot That is a Question in Central Venous Catheters[J].Clin Radiol，2004，59：349-355.

[4] 譚敬華，蔡昌蘭.PowerPICC置管在臨床中的應用[J].中國醫藥指南，2011,9(26):224-225.

[5] 李彩鳳，牟春山，張煥，等.分隔膜接頭在PICC導管相關性血流感染中的作用[J].中國醫療前沿，2012，7(9)：72-73.

[6] 卞文霞，李強.PowerPICC在重癥急性胰腺炎中的應用及其護理[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(22)：56-57.

[7] 趙麗萍.中心靜脈導管相關性纖維蛋白鞘預防和治療進展[J].中國現代醫學雜志，2012,22(18):62-65.

[8] 邵志敏，沈鎮宙，徐兵河.乳腺腫瘤學[M].上海：復旦大學出版社有限公司，2013:830-831.

衛生部國家重點專科科研基金(編號：財社2010-305)

王蓓(1970-)，女，浙江常山，本科，副主任護師，護士長，研究方向：外科護理，護理管理

廖妍妍，E-mail:cheng088hui@163.com

R473.73,R730.6

B

1002-6975(2015)17-1599-03

2015-03-06)

Breast cancer； Predictive nursing