肺動脈吊帶合并氣道狹窄患兒圍手術(shù)期的呼吸道護理

黃秀華 胡春梅 杜娜 陳秀春 崔彥芹

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000)

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肺動脈吊帶合并氣道狹窄患兒圍手術(shù)期的呼吸道護理

黃秀華 胡春梅 杜娜 陳秀春 崔彥芹

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000)

肺動脈吊帶； 氣道狹窄； 呼吸道護理

Pulmonary artery sling； Airway stenosis； Respiratory tract care

肺動脈吊帶畸形(Pulmonary artery sling,PAS)又稱迷走左肺動脈，是指左肺動脈從右肺動脈起始部的后方起源繞過右主支氣管向左穿行于食道和氣管之間到達左肺門。國外文獻報告[1]異常起源的左肺動脈通常較正常略小，但由于它的壓力?？稍斐蓢乐氐臍獾拦Ｗ?。如氣管下段近分叉處、氣管隆突上方和右主支氣管常有狹窄或發(fā)育不良，氣管后壁及食道食管前壁也可因擠壓而變形。此外，動脈導(dǎo)管或韌帶從主肺動脈結(jié)合處發(fā)出，向后上方與降主動脈相連，此結(jié)構(gòu)和異常的左肺動脈一起形成血管環(huán)，可造成對左主支氣管的壓迫。本畸形50%伴有其它心血管畸形，常見的有動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等，氣管及支氣管畸形也常伴隨發(fā)生。本病可在發(fā)生后不久即出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，最常見的有：氣促、喘鳴、三凹征及咳嗽，嚴重者還有呼吸困難、發(fā)紺、窒息和呼吸暫停等，可引起意識喪失、抽搐甚至死亡。呼吸道感染或喂奶引起的返流吸入可使病情惡化，如無及時診斷和手術(shù)治療，病死率可達90%[1-2]。2011年2月-2014年6月我院共收治30例肺動脈吊帶患兒，現(xiàn)將其呼吸道護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患兒中，男19例，女11例；年齡26 d～6歲，中位年齡為5個月，平均年齡(10.77 ±15.91)個月，其中，≤5個月者16例(53.3%)，5～10個月者7例(23.3%)，≥10個月者8例(26.7%)；體質(zhì)量2.5～17.6 kg，中位體質(zhì)量6 kg，平均體質(zhì)量(6.78±3.13)kg；ICU停留時間1～65 d，中位時間5 d，平均時間：(8.87±13.178)d；機械通氣時間3～331 h，中位時間16 h，平均時間：(49.03±77.067)h。術(shù)前電子支氣管鏡檢查30例患兒有不同程度的氣道狹窄及軟化，其中15例患兒合并其它心血管畸形，如：ASD、VSD、PDA、LPS、右位心及肺炎等。有4例術(shù)后需二次插管，其中1例是因為需行右側(cè)膈肌折疊術(shù)，1例需要行氣管支架植入術(shù)。

1.2 結(jié)果 29例患兒經(jīng)過積極有效治療和精心護理后順利出院，1例氣管支架植入患兒后發(fā)現(xiàn)支架兩端肉芽組織增生，造成氣道再狹窄，家長放棄治療。

2 護理

2.1 電子支氣管鏡檢查的手術(shù)過程及護理 國內(nèi)外的文獻[3]顯示：PAS壓迫形成的氣管狹窄常常存在于氣管下段，往往依靠電子支氣管鏡進行初步診斷，再結(jié)合三維CT重建，對其診療方案的制訂及預(yù)后評估有重大價值。

我科電子支氣管鏡設(shè)備為OLYMPUS LUCERA CV-260，外徑2.8 mm，能進入新生兒氣道2～3級分支，最適于兒科患者使用。檢查前應(yīng)明確病史，行X線胸片、心電圖、心臟彩超、凝血及肝腎功能檢查，了解患兒的過敏史等。術(shù)前準備：禁食2 h，禁水1 h；根據(jù)情況用少許力月西鎮(zhèn)靜；給氧；用2%利多卡因咽喉部表面麻醉；手術(shù)者于患兒頭側(cè)，患兒采用仰臥位；一般經(jīng)鼻插入，應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、聲帶、氣管、隆突和支氣管，然后重點對可疑部位進行觀察，應(yīng)特別重視亞段支氣管的檢查；沖洗留培養(yǎng)標本：注20 mL生理鹽水后經(jīng)負壓吸出送培養(yǎng)；對感染嚴重、分泌物黏稠患兒可反復(fù)沖洗，以達到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素。術(shù)后應(yīng)安靜休息，一般1 h后可進食、進水，以免因喉嚨仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。術(shù)中及術(shù)后護理：觀察及記錄患兒心率、血壓、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度，觀察患兒口唇顏色及呼吸情況。常見的并發(fā)癥有：麻醉藥物過敏或過量、心臟驟停、喉頭痙攣或水腫、嚴重的支氣管痙攣、缺氧等；因而要常規(guī)備好搶救藥品和器械，如遇到上述情況發(fā)生，立即停止操作，積極做好搶救工作[4]。

2.2 機械通氣時的呼吸道護理

2.2.1 氣管導(dǎo)管的護理 對上段氣道狹窄及插管困難的患兒，全部采用小號插管、淺插管，避開狹窄段。盡量采用經(jīng)鼻氣管插管，有利于固定和口腔護理。至肺尖部，聽診對比雙側(cè)呼吸音是否對稱，如果一側(cè)明顯弱，可能是插管進入一側(cè)支氣管(右側(cè)支氣管粗短陡直)或者是肺不張；如果兩側(cè)都沒有呼吸音，可能是氣管導(dǎo)管已脫出。床邊X片檢查，了解氣管插管的位置，以保證有效通氣。每班記錄氣管插管的深度，觀察固定插管的膠布是否松動、有無分泌物，如有，應(yīng)及時更換膠布。吸痰時不要大力向外拖拽氣管插管，防止氣管導(dǎo)管脫出。如果患兒煩躁不安，可請示醫(yī)生后給予適當鎮(zhèn)靜劑，防止患兒自行拔除氣管。

2.2.2 呼吸機及管路的護理 (1)呼吸機參數(shù)的設(shè)置：選用Drager-evita4呼吸機，采用SIMV模式，根據(jù)患兒體質(zhì)量設(shè)置呼吸機參數(shù)，根據(jù)動脈血氣結(jié)果來調(diào)整參數(shù)。初始值：潮氣量：10 mL/kg，吸呼比：1∶2.1，呼吸頻率30次/min，吸氧濃度80%，PEEP值0.392～0.588 kPa(4～6 cmH2O)，最佳的PEEP值可維持較好的肺順應(yīng)性?；純菏中g(shù)回室后Q 1 h動脈血氣3次，然后調(diào)整參數(shù)，吸氧濃度盡量在較短的時間內(nèi)調(diào)至40%，維持適宜的氧分壓在10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)。每班登記呼吸機的參數(shù)，如有更改，隨時記錄。(2)呼吸機耐受情況：注意觀察調(diào)整參數(shù)后患兒的呼吸情況及氧飽和度，觀察患兒是否出現(xiàn)呼吸機對抗的情況，如果患兒出現(xiàn)煩躁不安、鼻翼煽動等，查找原因?qū)ΠY處理，如鎮(zhèn)靜吸痰等。(3)呼吸機管路的維護：保持呼吸機管路的密閉性和相對濕度，控制好呼吸機管路的溫度，防止患兒燙傷，呼吸機管路一周更換一次。

2.2.3 機械通氣時的吸痰護理 (1)人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，因而患兒發(fā)生氣管內(nèi)細菌寄居是難以避免的。有文獻[5]顯示，感染可增加氣管狹窄的發(fā)生率。因而對于上機的患兒要嚴格無菌操作，要有“氣管如血管”的概念，嚴格執(zhí)行口腔護理。(2)吸痰動作要正確、輕柔，吸痰管插到氣管遠端前不能帶負壓，吸痰過程中如遇阻力應(yīng)略退出一點吸痰管，切忌粗暴，以減少氣道黏膜的損傷。因為黏膜損傷后由肉芽組織修復(fù)，進而形成瘢痕組織，可導(dǎo)致和加重氣道狹窄的發(fā)生。(3)對于重度氣管狹窄的患兒，吸痰管插管位置不宜過深，不宜過多刺激狹窄段，以免引起氣道痙攣。(4)當患兒有明顯的氣道分泌物潴留表現(xiàn)時才吸痰，過多的吸痰反而刺激黏膜使分泌物增加。且吸痰時間不宜超過15 s/次。(5)對于重度氣道狹窄及合并有肺動脈高壓的患兒，吸痰前盡量做到鎮(zhèn)靜肌松，要盡量避免誘發(fā)急性氣道梗阻而出現(xiàn)肺高壓危象。本組有1例重度氣道狹窄患兒在未肌松情況下吸痰出現(xiàn)了肺高壓危象，立即停止吸痰，再經(jīng)氣囊加壓給氧及胸外心臟按壓及積極降肺高壓處理后緩解。

2.3 撤機相關(guān)的呼吸道護理

2.3.1 撤機的護理 人工氣道維持時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高，氣道狹窄的發(fā)生率也越高、越嚴重。因此，一旦患兒心肺功能穩(wěn)定后應(yīng)盡早撤離呼吸機。撤離呼吸機后，可遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈輸入，予地塞米松加腎上腺素超聲霧化吸入，目的是減輕氣道黏膜水腫；嚴密觀察患兒呼吸情況、唇色、心率、血壓及血氧飽和度等情況；根據(jù)血氣結(jié)果及X線胸片等選擇合適的吸氧方式。本組患兒撤機后，有8例鼻塞持續(xù)正壓通氣，21例患兒面罩或頭罩吸氧，1例患兒直接鼻管吸氧。

2.3.2 撤機后的呼吸道護理

2.3.2.1 鼻塞持續(xù)正壓通氣(n-CPAP)的護理 實施早拔管策略，需要配合短期的無創(chuàng)正壓輔助通氣[6]。因為肺動脈壓迫所致的呼吸道狹窄，氣管支氣管軟化，正壓通氣可作為一種氣體支架作用。由于目前可用的n-CPAP專用機多數(shù)為通過流量調(diào)節(jié)造成呼吸道內(nèi)一定正壓，因此鼻塞的緊密性是實現(xiàn)呼吸道內(nèi)CPAP/PEEP的關(guān)鍵[7]。而研究發(fā)現(xiàn)使用n-CPAP輔助通氣發(fā)生壓力異常的原因依次有：鼻塞脫落、鼻塞堵塞、患兒煩躁不安、固定不妥、管路冷凝水過多、鼻塞過小、管路漏氣[8]。(1)鼻塞脫落常常與患兒煩躁不安以及n-CPAP上機前固定不妥有關(guān)，現(xiàn)在最常見的固定方法是患兒頭部戴帽子，并用帶子把兩者連接起來，既不能過松，也不能過緊，顏面部貼保護性敷料保護皮膚，以減少對患兒的不適刺激。(2)對明顯躁動不安，影響到通氣效果的患兒，可予非營養(yǎng)性吸吮，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，以提高患兒對n-CPAP的依從性，達到良好的通氣效果。(3)鼻塞堵塞常見于長時間n-CPAP通氣的患兒，在后期如果觀察到壓力監(jiān)測表處于高位不隨呼吸波動時，應(yīng)考慮鼻塞堵塞，及時檢查并清除分泌物。(4)鼻塞大小的選擇對接受n-CPAP的患兒非常重要，適合的鼻塞可以避免呼吸做功的增加、鼻塞移位及過多的氣體泄漏，鼻塞不固定、鼻塞移位，可以導(dǎo)致鼻損傷以及n-CPAP壓力不穩(wěn)定[9-10]。原則是應(yīng)完全密閉鼻腔，但又不能過度壓迫鼻組織，造成糜爛和壞死。(5)管路冷凝水要注意及時清除，并且注意加溫濕化的溫度，以維持足夠的氣流量及壓力。

2.3.2.2 保持患兒安靜 給予嚴重哭鬧的患兒適當鎮(zhèn)靜，最好選用水合氯醛，呼吸抑制發(fā)生更少。哭鬧時會加重氣道梗阻，從而呼吸費力，氧合下降，嚴重者加重心肌缺氧導(dǎo)致心率及血壓下降。本組有2例患兒出現(xiàn)此情況，予氣囊加壓給氧及胸外心臟按壓和鎮(zhèn)靜后緩解，沒有二次上機。

2.3.2.3 按需吸痰 正確判斷患兒是否需要吸痰，盡量減少吸痰次數(shù)及吸痰時間，以避免吸痰加重氣道水腫及痙攣，氣道嚴重狹窄者應(yīng)適當給予鎮(zhèn)靜藥物后再吸痰。吸痰前后注意觀察患兒呼吸、氧合及生命體征。

2.3.2.4 霧化吸入及抗感染治療 選用支氣管擴張劑、減輕水腫、稀釋痰液的藥物，如沙丁胺醇、普米克令舒、異丙托溴銨、沐舒坦等，特別是新合成腎上腺皮質(zhì)激素普米克令舒，抗感染效果佳，與選擇性支氣管平滑肌β受體激動劑沙丁胺醇合用，可抑制呼吸道的炎癥反應(yīng)，減少腺體的分泌，擴張支氣管，修復(fù)氣道黏膜[11]。合理使用抗生素積極治療感染，積極預(yù)防和治療肺部感染，還可實現(xiàn)患兒盡早成功脫機。

2.3.2.5 胸部物理治療結(jié)合體位引流 抬高床頭15°～30°，使膈肌下降，利于呼吸；每2 h變換體位；翻身叩背或背部震動治療，使分泌物松動脫落，促使痰液排出，叩背順序為由下往上、由外向內(nèi)。

3 小結(jié)

從這30例PAS患兒的護理中我們體會到，呼吸道的不全梗阻引起的通氣障礙是其最突出的臨床表現(xiàn)。護理上要配合好醫(yī)生行電子支氣管鏡檢查，做好上機及撤機后的呼吸道護理，防止交叉感染，保持患兒有效通氣，要嚴密觀察患兒呼吸及氧合情況，避免患兒過度煩躁而導(dǎo)致氣道痙攣。

國外有研究[12]顯示：1歲以前氣管狹窄患兒的氣管直徑與正常孩子相比相差很大，而且發(fā)育遲緩；但過了1歲以后，這些孩子的氣管發(fā)育呈現(xiàn)出“超速增長”現(xiàn)象，9歲時的氣管管徑彎曲達到了正常孩子的水平。因此，對PAS合并氣道狹窄的患兒，通過積極有效地治療及精心地氣道護理，遠期效果是有意義的。

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黃秀華(1987-)，女，四川，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.56,R562.1+2

B

1002-6975(2015)17-1614-03

2015-04-16)