甲狀腺手術體位的研究及護理進展

孫曉錚 馬靜

(山東省聊城市人民醫院手術室，山東 聊城252000)

?

甲狀腺手術體位的研究及護理進展

孫曉錚 馬靜

(山東省聊城市人民醫院手術室，山東 聊城252000)

甲狀腺； 手術體位； 護理

Thyroid； Operation position； Nursing

近年來，臨床上患有甲狀腺疾病、需手術治療的患者有增多的趨勢。臨床工作者對甲狀腺手術體位進行了許多研究性探討，都是為了滿足人們對醫療服務越來越高的要求，不但要治好病，而且要求治療過程的舒適性。筆者整合相關資料，現將甲狀腺手術體位的護理進展綜述如下。

1 甲狀腺手術體位的特點

甲狀腺解剖結構復雜，頸部區域比較狹小，手術過程中易損傷重要的血管神經。所以安置甲狀腺手術體位非常重要。手術體位是指術中的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術床的操縱三部分組成。手術體位的安置是手術室護士最重要的基本功之一。正確的手術體位與手術野的暴露、手術時間、手術的成功及術后患者的恢復有著密切的關系[1]。選擇正確的手術體位，不僅可有效地顯露手術野、預防術中并發癥、保障手術順利進行，也能使患者在術中盡可能舒適、安全；因此，手術體位的選擇非常重要[2]。

2 甲狀腺手術術前體位訓練方法

為了提高病人手術體位的耐受性，降低術后不適的發生率，丁飚等[3]推出了一套術前體位訓練方案：(1)訓練原則：術前2 d開始，飯后2 h進行，訓練時以病人最大耐受度為限，出現不適時立即停止；每天2次，訓練時評估病人的姿勢及耐受度。(2)訓練要求：第1天，頸部放松運動(前后左右旋轉)2 min,第1次頸部過伸體位10 min,休息、按摩5 min,第2次頸部過伸體位20 min,休息、按摩5 min。第2天，依照前1 d情況調整訓練強度，若耐受，在前1 d強度基礎上增加10 min；若不耐受，在原有基礎上開始。曾莉等[4]提出在訓練前5 min進行頸部準備活動，如前屈、左右旋轉和回環等，以放松頸部肌肉；并指導患者訓練完畢后先臥床休息，后緩慢起床再進行頸部放松活動，動作與頸部準備活動相同，持續5 min,以改善頸肌疲勞、局部血液循環和營養狀態。張清君等[5]在給予患者術前體位訓練的基礎上，給予心理安慰讓患者放松，并練習怎樣分散注意力；在訓練的過程中囑患者精神放松，講解甲狀腺疾病的相關知識，體位訓練的目的、意義等。甲狀腺手術體位術前訓練雙肩墊高的高度，王立芳[6]經過實驗表明：術前功能訓練墊高8 cm或以上患者術后頭疼和嘔吐情況明顯好于3 cm和6 cm者。陳曉旭[7]在體位訓練的時間和頻次上進行了研究，得出的結論是：甲狀腺手術前一天采取每次30～60 min、每日4次的體位訓練，病人易接受，也便于醫護人員督導，有利于手術的順利進行，減少了術后體位性頭痛的發生率。而董荷白等[8]又對術前體位訓練的持續時間做了界定，更加細化了訓練時間，對甲狀腺瘤摘除術患者，讓其訓練1.5～2.0 h;雙側甲狀腺大部切除術，讓患者訓練2～3 h。

3 甲狀腺手術體位擺放方法的現狀

林衛紅等[9]采取靈活體位的方法：麻醉后先將患者頸、肩部墊高擺成常規體位，在消毒、鋪巾階段和手術等待標本冰凍切片結果期間，以及關閉創口的手術最后階段，把頭部墊高與肩同一水平，其余手術時間均采用常規體位。這樣就縮短了頭后仰的時間，有效地預防和減輕了不良反應。劉寶梅等[10]自行設計了甲狀腺單巾，將單巾的半圓側置于下頜處，線帶固定于頭頂，隔開了患者的頭面部與術野，避免了因術中變換體位可能造成的單巾移位，減少了術野污染的幾率。孫莉[11]的方法是患者臥于手術床上，將手術床上部(即背板)抬高20°～25°，使上部背板與中板夾角成135°左右，將腿板向下傾斜10°。再將患者頭部置于頭板上的頭圈并固定，避免術中頭部擺動，再將頭板向下傾斜10°。趙少華[12]又根據患者的身高、胖瘦及頸部長短等不同特點，進行不同的調節。身高小于165 cm的病人可在腰部和臀部墊約10 cm厚的軟墊，以增加軀干部長度，保持肩部和背部平行。頸部短者或肥胖者，可在頸下墊約5 cm高的軟枕，以充分暴露術野。對頸部較長、病變位置較淺的病人，可在手術中適當墊高頭部。而劉彬等[13]的方法也是背部不墊背墊，胸廓活動不會受到限制，并且她又用了自己改裝的頭部固定架和頸部小圓枕，所以病人感到較為舒適。章曉玲等[14]還嘗試了在頸部懸空處用一治療巾塞緊，放低頭板，暴露術野。頸部塞緊分散了頸部肌肉、韌帶的受力，減輕了頸部肌肉、韌帶的過度緊張。近年來，甲狀腺手術采用全身麻醉越來越多，甲狀腺手術體位綜合征相對減少了，但還不能完全避免。鄒玉香等[15]讓患者在全麻前主動抬起肩背部，將所需體位擺放妥當，患者意識清醒，體位若有不適可以及時調整，保證患者舒適，減少并發癥的發生。林建玲等[16]也是在麻醉誘導前，巡回護士讓患者主動感覺各個體位墊的舒適度，在不影響手術術野的前提下適當調整有關體位墊直到患者滿意，隨后立即進行全身麻醉。呂科瓊[17]、Ezri T等[18]研究證明，手術中頭頸輕度移位可使導管向內或外移1.5 cm，過度后仰或前屈移位甚至可達5 cm。因此，氣管插管后再擺體位，人為地使氣管插管在氣管內移動，可導致氣管擦傷，增加患者術后咽喉部不適的發生。有專家認為[19]，全麻患者手術麻醉前擺放體位明顯優于麻醉后。

4 甲狀腺手術體位墊的種類

甲狀腺手術體位墊一般有頭圈、頸托、肩墊、背墊、沙袋及輔助軟墊。其材質為凝膠，質地柔軟，墊在頸部往往襯墊不緊實而發生體位改變導致術野暴露欠佳。所以，呂剛等[20]制作了新型甲狀腺手術體位墊，其采用棉質密紡布制作，柔軟度符合手術操作要求，成本低廉、吸水性強，能有效防止切口污染。甲狀腺體位墊患者使用起來感覺不太舒適，所以陳慧珍等[21]在不影響手術醫生操作的情況下，對甲狀腺體位墊的形狀、大小及填充物等加以改進，提高了患者術中的舒適度。沙袋的形狀由正方形改良為三角形。沙袋的原材料由原來的黃沙、塑料袋、人造革改良為黃沙、無紡布、人造絲綿、棉布、人造革；肩墊由長方形改為有坡度的梯形。這樣減少了術中不舒適反應的發生，保障了手術的安全性。胡艷艷等[22]自制了甲狀腺體位墊，也是坡度梯形，材質是高密度海綿，外套柔軟棉布。有時頸墊常規用小方枕，難保證患者舒適，江才秀等[23]巧用500 mL復方氯化鈉塑料瓶，套上自制純棉布套，墊于患者頸后空隙處。

5 展望

近年來，采用全身麻醉越來越多，甲狀腺手術也采用了氣管插管全身麻醉代替了頸叢麻醉，避免了患者術中知曉所造成的精神創傷，同時甲狀腺手術體位綜合征也相對減少了。隨著腹腔鏡外科手術廣泛深入的發展，腔鏡技術被引入到頸部外科領域。腔鏡甲狀腺手術中，患者不同的體位可影響術者操作的便利性和術者、患者的舒適度。截石位腔鏡下甲狀腺切除術，縮短了手術時間，增加了術者的舒適度，患者的舒適度也不受影響，減少了一些不必要的并發癥，對患者術后的早日恢復是有積極意義的[2]。多功能手術床的應用，靈活體位的實施，人字位的擺放將是未來腔鏡甲狀腺手術體位擺放發展的趨勢。機器人輔助腔鏡甲狀腺手術，在微創外科領域的應用具有重要意義。Lee等[24]的多中心回顧性分析表明：病人在手術時間等方面較常規腔鏡甲狀腺手術更為受益，是因為3D的成像技術優于平角的器械及2D的成像技術；并且，Smith等[25]報道，3D腔鏡系統可以明顯減少操作的失誤率。隨著高科技的體位墊及材料的出現，再加上對人性化服務的重視，甲狀腺手術體位會更加舒適，但真正能為每個患者落到實處，是對我們臨床工作者很大的考驗。

[1] 畢迎月.手術體位安置不當的常見并發癥及干預對策[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(5):610-611.

[2] 張曉燕，黃媛.腔鏡甲狀腺切除術中不同手術體位對患者及術者舒適度的影響研究[J].護士進修雜志，2013,28(17):1587-1588.

[3] 丁飚，馬俊，杜彩萍.術前體位訓練對降低腔鏡甲狀腺術后不適的效果研究[J].護理研究,2009,23(11):2955-2956.

[4] 曾莉，陳麗琴.改良式頸過伸位訓練在甲狀腺腫瘤手術患者中的應用效果評價[J].現代臨床護理，2010,9(3):32-33.

[5] 張清君，茍麗，李利梅.術前體位訓練預防甲狀腺術后體位綜合征的療效觀察[J].中華內分泌外科雜志，2010,25(13):1193-1194.

[6] 王立芳.不同體位訓練對甲狀腺術后不良反應的影響[J].齊魯護理雜志，2011,17(14):43.

[7] 陳曉旭.甲狀腺術前頸部體位訓練的時間和頻次研究[J].護士進修雜志，2014,29(11):982-983.

[8] 董荷白，洪霞.術前體位訓練對預防甲狀腺術后體位綜合征的觀察[J].當代護士，2010(8):31-32.

[9] 林衛紅，陳麗莉，周慧芬.對甲狀腺手術改進體位的觀察與護理[J].中華護理雜志，2003,38(3):216-217.

[10] 劉寶梅，褚蘭華，劉寶環，等.體位干預預防甲狀腺手術體位綜合征的臨床觀察[J].齊魯護理雜志，2004,10(4):255-256.

[11] 孫莉.甲狀腺手術體位的改進[J].護理學雜志，2005,20(16):7.

[12] 趙少華.改進的手術體位在甲狀腺手術中的應用[J].當代護士，2010(3):48-49.

[13] 劉彬,張安琴，黃光玉，等.對傳統甲狀腺手術體位改進的探討[J].護士進修雜志，2007,22(6):548-549.

[14] 章曉玲,陳花蘭，謝丹.甲狀腺手術體位改進對患者舒適度的影響[J].臨床醫學，2010,23(8):2986-2987.

[15] 鄒玉香,黃美星，阮艷玲.甲狀腺手術患者體位擺置時機的探討[J].福建醫藥雜志，2009,31(6):164-165.

[16] 林建玲，鄧潔娜，青毅，等.舒適體位在全麻甲狀腺手術的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2012,9(15):184-185.

[17] 呂科瓊.麻醉前后不同時機擺放體位對甲狀腺手術患者術后的影響[J].護士進修雜志，2013,28(14):1327-1328.

[18] Ezri T,L Lazin V,Warters D,et al.The Endotracheal Tube moves more Often in Obese Patients Undergoing Laparoscopy Compared with Open Abdominal Surgrey[J].Anesth Analg,2003,96:278-282.

[19] 彭莉芳，左萍，劉曉芬，等.全麻患者膀胱截石位擺放時機的選擇與舒適度的研究[J].井岡山大學學報(自然科學版)，2010,31(6):144-146.

[20] 呂剛，姚紅玲，褚明娟，等.甲狀腺手術體位墊的設計與應用[J].護理學報，2012,19(3):67-68.

[21] 陳慧珍,趙霞.改良體位墊及體位架在甲狀腺手術中應用評價[J].護士進修雜志，2010,25(4):351-352.

[22] 胡艷艷，陸利生，賈葵，等.甲狀腺體位墊對預防甲狀腺術后體位綜合征的觀察分析[J].護士進修雜志，2008,23(5):442-442.

[23] 江才秀，李曉花.500 mL復方氯化鈉塑料瓶在甲狀腺手術體位中的巧用[J].護理實踐與研究,2012,9(22):159.

[24] Lee J,Yun JH,Choi UJ,et al.Robotic Versus Endoscopic Thyroidectomy for Thyroid Cancors:a multi-institutional anal-ysis of early postoperative outcomes and surgical learning curves[J].J Oncol,2012,20(12):734-741.

[25] Smith R,Day A,Rockall T,et al.Advanced Stereoscopic Projection Technology Significantly Improves Novice Performance of Minimally Invasive Surgical Skill[J].Surg Endosc,2012,26(6):1522-1527.

孫曉錚(1970-)，女，山東聊城，本科，主管護師，從事手術室護理工作

R473.56

A

1002-6975(2015)17-1574-03

2015-06-10)