預防老年胃癌患者術后并發肺部感染的護理進展

王麗娜 王會英

(天津醫科大學腫瘤醫院胃部腫瘤科，天津 300060)

?

預防老年胃癌患者術后并發肺部感染的護理進展

王麗娜 王會英

(天津醫科大學腫瘤醫院胃部腫瘤科，天津 300060)

胃癌； 老年患者； 肺部感染； 護理

Gastric cancer; Elderly patients; Lung infection; Nursing

胃癌術后傷口疼痛及保留引流管使患者活動受限，加上麻醉刺激、禁食等因素的影響，術后患者易發生肺感染，特別是老年患者，術后抵抗力低，呼吸肌肌力不足無力咳痰，導致呼吸道分泌物潴留，為呼吸道病原菌侵入與繁殖提供機會，因此，高齡是術后肺感染的一個高危因素[1]。國外研究也表明，胃腸癌癥術后患者再住院的一個重要原因即肺炎，但采取適當的措施是可以有效預防的[2]。如何預防老年胃癌術后肺感染的發生，保障術后順利康復，提高老年胃癌患者術后的生活質量，引起了廣泛關注和對預防措施的不斷探索。現對相關文獻綜述如下。

1 老年胃癌患者術后肺部感染的影響因素分析

1.1 年齡 發生胃癌術后肺部感染的患者年齡普遍較大。年齡越大，患者的生理功能越弱，人體預防病原體入侵的第一道生理屏障——黏膜及支氣管上皮結構萎縮，降低了防御細菌入侵的能力[3-4]；老年患者免疫功能的退化，對肺感染的抵抗作用亦隨之減弱；呼吸肌活動功能的弱化與術后肺感染的發生也有較為直接的關聯；此外，隨著年齡的增加，患者的神經系統功能的弱化，對感染的發生也有間接影響；因此老年人也容易發生肺部感染。

1.2 慢性疾病 張艷紅[5]的研究表明，術前合并糖尿病、慢性心肺疾病的患者,術后發生肺感染的幾率明顯高于其他患者。糖尿病患者多數存在微循環障礙與神經系統障礙，機體對炎癥反應和創傷的愈合延緩，抗菌藥物的滲入受阻，且使用胰島素的患者，可能使非致病菌群發生變化而易引起感染[6-7]。患有肺氣腫、慢性支氣管炎等慢性呼吸道疾病者，肺順應性降低，肺泡吞噬功能變差，長期應用大量抗生素導致機體菌群失調、耐藥性增加，也易發生術后繼發肺感染[8-9]。

1.3 吸煙 男性比女性肺感染發生率更高[10]。主要因為男性患者多數有吸煙的習慣。長期吸煙會損害呼吸道黏膜上皮和肺巨噬細胞的屏障作用，同時煙草中尼古丁等有害物質可抑制纖毛的活動，刺激腺體分泌和氣管痙攣，嚴重影響通氣功能，使分泌物排出增多，極易誘發肺部感染[11]。

1.4 麻醉因素 胃癌手術為全麻手術，手術時間較長，麻醉較深，加之患者術后疼痛程度較重，各種陣痛藥物應用較多。麻醉藥物的使用會對患者生理功能產生不良影響，包括減弱呼吸肌的肌力，使患者咳痰無力；麻醉階段插管、拔管也對呼吸道產生不良影響；咽喉部的分泌物誤吸等都會增加肺感染機會。

1.5 手術因素 腹部手術后患者傷口疼痛、長期臥床會不同程度影響患者深呼吸運動，同時術后腸蠕動減弱易引起腹脹，導致膈肌上移從而出現肺膨脹不全，出現呼吸道分泌物蓄積，使細菌增生導致肺感染[12-13]。

1.6 其他因素 術后長期留置胃管或營養管，導致患者咽喉腫痛甚至破潰、感染，可增加肺感染的發生率[14-15]。Drakulovic等[16]對ICU86位機械通氣患者進行前瞻性隨機研究,發現院內感染率平臥位組高于半臥位組,微生物學也證實肺炎的發生率平臥位組居高,所以,水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流后吸入的高危因素,而45°半臥位則可有效避免。

2 肺部感染預防的護理

2.1 術前干預 術前進行健康宣教，指導患者進行呼吸功能訓練及有效的咳嗽訓練，并做好充分的術前準備，有些老年患者聽力減弱，理解力較差，護理人員應有耐心，言傳身教指導患者，保證患者掌握。改善患者營養狀況，提高機體耐受力。有吸煙史者，說明戒煙的重要性，并督促其術前戒煙，以盡量減少肺感染的發生。

2.2 術后預防

2.2.1 體位 胃癌術后患者全麻未醒前應給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持胃腸減壓通暢，防止患者誤吸導致肺感染。全麻清醒后抬高床頭。沈云霞等的研究結果:抬高床頭30°～45°，可使膈肌下降，胸腔容積增大，患者肺活量增加；回心血量減少，減輕肺部瘀血和心肺負擔，減少并發肺部感染的機會，縮短住院天數[17]。

2.2.2 疼痛護理 腹部術后患者傷口疼痛，可影響患者深呼吸運動及有效咳痰。針對手術后切口疼痛，可采取預防性用藥，所需劑量小，鎮痛效果好，可起到事半功倍的效果[18]。保持環境安靜整潔，醫護人員進行操作時，動作輕柔，指導患者緩解疼痛的技巧，如交談、看書、看電視、聽音樂、深呼吸等，以分散注意力。對于術后腹脹引起的腹痛，可指導患者行環形按摩腹部，促進早日排氣[19]。

2.2.3 術后早期活動 術后早期可指導病人做指趾、踝腕關節的屈伸動作，但幅度宜小、動作宜輕，避免活動劇烈牽扯切口導致疼痛[20]。術后6～24 h可做四肢屈伸，內翻，外翻動作。術后24h可在護理人員的幫助下床上翻身，坐起。術后病人除休克、心肺功能不全、高熱、全身衰竭等之外，護理人員都應盡早協助他們下床活動。Kirk等[21]報道，術后第1天即可下床活動，更有助于促進腸切除病人術后胃腸道功能的恢復。但老年患者下床活動應循序漸進，在護理人員的幫助下起床，在護理人員監護的前提下，依照扶床站立、自己站立、床邊小范圍活動、病房內活動、病房走廊內活動的順序逐漸提高活動能力[22]。

2.2.4 霧化吸入 協助患者霧化吸入、有效咳嗽等措施能促進痰液排出，有效的預防肺部感染[3]。通過霧化吸入增強呼吸道纖毛運動能力，防止分泌物干結，利于痰液排出。吸入時囑患者做深吸氣，這樣藥液隨深而慢的吸氣沉降于終末支氣管及肺泡，起到局部治療作用[23]。常規霧化吸入治療,一般自術后第一日起每日2次，每次吸入時間以不超過20 min 為宜，可持續3～5 d[24]。可視患者痰液黏稠程度增加吸入次數。

2.2.5 靜脈用藥 氨溴索靜脈用藥和霧化吸入治療同步，具有促進呼吸道內黏稠分泌物排除及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上的表面活性物質發揮正常的保護功能，有促進排痰的作用。靜脈注射氨溴索60 mg，2次/d。痰液黏稠患者可靜脈注射氨溴索450 mg，2 mL/h靜脈泵入[25]。

2.2.6 拍背 術后第一日開始給予患者翻身拍背每2 h 1次，并協助患者咳嗽，深呼吸5～10次。

2.2.7 留置胃管或營養管的護理 胃癌患者術后需要留置胃管或營養管，而留置的導管經由咽喉部通過，長期置管易造成患者上呼吸道感染。協助患者刷牙，給予口腔護理，保持口腔衛生可抑制口腔細菌滋生。禁食水會造成患者口腔菌群紊亂，可使用抑菌漱口水漱口，預防咽喉部炎癥發生。研究表明胃癌根治術后48h內拔除胃管是安全的，并可以有效降低肺感染的發生率[26]。因此，臨床應根據患者情況盡早拔除胃管。

2.3 呼吸功能鍛煉 鼓勵老年胃癌術后患者進行呼吸功能鍛煉，指導其進行深呼吸，有效咳嗽咳痰，預防術后肺感染發生[27]。現行的呼吸功能鍛煉主要包括: 縮唇呼氣、腹式呼吸及全身性呼吸體操3 部分。標準實施方法: (1)縮唇呼氣。采取"吹笛狀"呼氣法, 即將嘴唇縮成吹笛狀, 使氣體通過縮窄的口徐徐呼出, 吸氣時經鼻吸氣, 每次吸氣后不要忙于呼出,宜稍屏氣行縮唇呼吸[28], 并指導患者隨時練習。(2)腹式呼吸, 也稱膈式呼吸。方法是患者放松全身肌肉, 吸氣時腹肌舒張放松, 使腹下陷隆起, 同時膈肌收縮, 位置下移；呼氣時腹肌收縮, 腹部凹下, 膈肌松弛回原位。剛開始練習時, 重復2次,每次10～15 min, 待患者熟練掌握后, 再逐漸增加次數和每次的時間, 并在臥位、坐位、站位及行走時隨時地進行鍛煉, 以致最終形成一種自覺的習慣呼吸方式[28]。(3)全身性呼吸體操。全身性呼吸體操是指將腹式呼吸, 縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起的鍛煉方法, 其步驟如下：平靜呼吸；立位吸氣, 前傾呼氣；單舉上臂吸氣, 雙手壓腹呼氣；平舉上肢吸氣, 雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣, 雙手壓腹呼氣；抱頭吸氣, 轉體呼氣；立位上肢上舉吸氣, 蹲位呼氣；腹式縮唇呼吸；平靜呼吸[29]。

3 小結

肺部感染是老年人胃癌手術后最常見和最嚴重的并發癥之一，其病死率高居各種并發癥之首[30]。大量的學者對如何預防老年全麻術后肺感染的預防進行了很多研究。筆者認為如何預防老年患者術后的肺感染，是臨床治療和護理工作不斷探索的問題，只有了解老年患者手術后肺部感染的原因及相關知識，采取切實可行地治療和護理措施，才能減少或避免肺部感染的發生，提高手術成功率。因此，做好術前的護理干預及術后采用得當的護理措施，對預防老年術后的肺感染的發生有較好的幫助，為有效的預防老年胃癌術后肺感染提供臨床理論和實踐依據。

[1] Eun Jeong Gong,Do Hoon Kim,Hwoon-Yong Jung,et al.Pneumonia after Endoscopic Resection for Gastric Meoplasm[J].Dig Dis sci,2014,59:2742-2748.

[2] Manzano JG,Luo R,Elting L S,et al.Patterns and Predictors of Unplanned Hospitalization in a Population-based Cohort of Elderly Patients with GL cancer[J].J Clin Oncol,2014,32(31):3527-3533.

[3] 李明琴,吳曉玲,徐亞香.老年患者腹部手術后肺部感染的原因及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2006,2(4):46-47.

[4] 王振英.老年患者腹部手術后肺部感染的相關因素與干預[J].臨床心身疾病雜志,2006,12(5):352-353.

[5] 張艷紅.老年肺癌患者術后并發肺部感染的相關因素及干預措施[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(11):2554-2556.

[6] 葉琪.糖尿病合并肺部感染151 例臨床分析[J].內科,2007,2(1):27-29.[7] Glanemann M,Langrehr J,Kaisers U, et al.Postoperative Tracheal Extubation After Ortholopic Liver Transplantation [J]. Acta Anaesthesiol Scand,2001,45(3):333.

[8] 張隆群,羅盛淑,王小梅.肝移植術后肺部感染的原因分析及對策[J]. 重慶醫科大學學報,2007,32(7):751-753.

[9] 潘友民,潘鐵成,湯應雄,等.肺癌手術患者醫院感染的病原菌及相關因素臨床分析[J].中國肺癌雜志,2005,8(5):468-471.

[10] 王杏茹.外科住院患者肺部感染的預防與護理[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(8):774．

[11] 于教生,李正寶,丁維濤.腦出血患者醫院內肺部感染相關因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志,2001,11(3):189.

[12] TimmermanRD.Surgery Versus Stereotactic Body Radiation for Early-stage Lung Cancer:who‘s down for the count[J].Oncol,2010,28(6):907.

[13] 鄭玉芬.胸部手術圍手術期呼吸道的護理體會[J].臨床肺科雜志,2011,16(2):324.

[14] 陳劍萍.循證護理在預防老年胃癌患者術后肺部感染中的應用[J].中國高等醫學教育,2010,10:125-144.

[15] 華學洪,李鳳鳴.老年人上腹部手術全身麻醉術后肺部感染臨床分析[J].吉林醫學,2010,31(3):309-310.

[16] Drakulovic MB , Torres A , Bauer TT , et al. Supine Body Position as Risk Factor for No Socomial Pneumonia in Mechanically Ventilated Patients : a randomized trial[J].Lancet,1999,354:1851-1858.

[17] 沈云霞,任祝惠,張桂蘭.抬高床頭預防老年臥床患者肺部感染調查與分析[J].云南中醫中藥雜志,2010,31(11):74-75.

[18] 郝朝娜,王愛英，徐建平．外科手術后的疼痛護理[J].護理實踐與研究，2009,6(4):99-101．

[19] 杜鳳云.腹部手術后疼痛的影響因素分析及護理[J].當代護士，2013(10):47-49.

[20] 齊有菊，史秀清．兩種不同護理方法對胃腸道手術患者腸蠕動恢復的影響[J]．齊魯護理雜志，2010,16(17):35-36.

[21] Kirk L,Warren E,Conor P,et al.Delaney Fastrointestinal Tract Recovery Inpatient Undergoing Bowel Resection[J].Arch Surg,2008,143(11):1098-1105.

[22] Browning L,Denehyl,Scholes RL.The quantity of Early Upright Mobilisation Performed Following Upper Abdominal Surgery is low:Anobservational study[J].Aust Physiother,2007,53(1):47-52.

[23] 孫忠蘭.腹部術后肺部感染的原因分析及預防[J]．醫學理論與實踐,2007,20(12):1459-1460.

[24] 林杭.老年患者腹部手術后肺部感染的原因及護理[J].實用醫學雜志，2008，24(3):464-465.

[25] 潘珍,黎嘉文.大劑量鹽酸氨溴索對肺部的保護作用的Meta分析[J].中國藥房,2014,25(32):3041-3045.

[26] Wu B,Chen XZ,Wen L,et al.The Feasibility and Safety of Early Removal of Nasogastric Tube After Total Gastrectomy for Fastric Cancer[J].Hepatogastroenterology,2013,60(122):387-389.

[27] Pasquina P,Tramer MR,Granier JM,et al.Respiratory Physiotherapy to Prevent Pulmonary Complications After Abdominal Surgury:A systematic review[J].Chest,2006,130:1887-1899.

[28] 曲維香.標準護理計劃(內科分冊)[M].北京:北京醫科大學·協和醫科大學聯合出版社,1996:79.

[29] 閻啟英,孫銀香,林江濤,等.呼吸體操改善呼吸肌功能的量化研究[J].中華內科雜志,1996,40(4):20-23.

[30] 李大可,王輝,溫世鋒.老年患者腹部手術后肺部感染的防范[J].中華現代外科學雜志,2005,2(8):741-742.

王麗娜(1983-)，女，內蒙古，本科，主管護師，研究方向：腫瘤護理

R473.73

B

1002-6975(2015)17-1571-03

2015-01-15)