軍訓(xùn)勞力性熱射病六例的臨床分析

駱 丹

軍訓(xùn)勞力性熱射病六例的臨床分析

駱 丹

軍訓(xùn)；中暑；勞力性熱射病

熱射病是一種重癥中暑，是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，造成體內(nèi)熱蓄積，出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、多功能損傷等臨床癥狀，危重時(shí)會(huì)引起患者死亡。近年來(lái)，隨著部隊(duì)軍事訓(xùn)練強(qiáng)度加大，中暑成為軍事訓(xùn)練傷中器官損傷的主要病種[1]，并且呈逐年增多趨勢(shì)，需引起承擔(dān)體系部隊(duì)衛(wèi)勤保障任務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。2014年我院急診收治了6例軍訓(xùn)勞力性熱射病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2014年8月，我院急診收治6例軍訓(xùn)勞力性熱射病。6名患者均為男性，年齡18～31歲，平均21.5歲。平素身體健康，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，近無(wú)感冒、腹瀉、發(fā)熱等不適。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。包括：(1)在高溫高濕環(huán)境下勞累(發(fā)病時(shí)環(huán)境溫度>32 ℃和/或濕度>65%)；(2)參加5 km武裝越野訓(xùn)練或考核時(shí)發(fā)生；(3)均有昏迷、大汗淋漓、體溫升高、血壓下降、血尿、蛋白尿等多器官功能熱損傷臨床表現(xiàn)；(4)可以排除其他疾病。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組患者均有程度不一昏迷,其中深昏迷1例,淺昏迷5例,伴譫妄1例,伴抽搐1例；血壓下降5例；體溫升高6例，>39 ℃ 2例，均出現(xiàn)經(jīng)過(guò)降溫處理體溫下降后再高熱現(xiàn)象，<38 ℃ 4例，都伴有大汗淋漓，皮溫升高；竇性心動(dòng)過(guò)速6例，心率110～120次/min；收治后30 min內(nèi)均留置導(dǎo)尿，無(wú)尿4例，尿量<50 ml 2例。

1.4 輔助檢查 收治后即刻急查結(jié)果：血白細(xì)胞(WBC)>10.0×109/L 4例，最高達(dá)16.4×109/L；尿蛋白陽(yáng)性6例，尿潛血陽(yáng)性5例，其中1例尿蛋白(+++)、尿潛血(+++)；輕度低鉀血癥1例、低鈉血癥2例；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速6例，ST-T改變4例；心肌酶譜4項(xiàng)均正常(次日復(fù)查6例均有明顯升高)；血糖均正常；肝腎功基本正常。

1.5 搶救過(guò)程 診斷明確后，立即給予吸氧，建立心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。盡快降低體溫，釋放體內(nèi)熱蓄積；盡快恢復(fù)意識(shí)障礙；盡快糾正水、電介質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡，保護(hù)心腦腎等臟器功能。體溫>39 ℃ 2例，積極采取冰塊、酒精擦浴，消炎痛栓納肛等物理和藥物降溫，使體溫降至38 ℃以下。6例患者均脫水嚴(yán)重，以乳酸鈉液為主、糖鹽液為輔予以大量補(bǔ)液，直到血壓、尿量恢復(fù)正常。6例患者均給予促醒藥物醒腦靜、鹽酸納絡(luò)酮，幫助恢復(fù)意識(shí)障礙。4例血象升高者予以頭孢類(lèi)抗炎，1例譫妄者予以非那根氯丙嗪靜脈滴注，1例抽搐者予以地西泮靜脈滴注，1例6 h內(nèi)少尿者予以速尿靜脈滴注。6例患者血壓正常或輕度下降，均未使用升壓藥。

2 結(jié)果

6例患者治療后均意識(shí)恢復(fù)，2 h內(nèi)蘇醒2例，3～4 h蘇醒3例，最長(zhǎng)蘇醒時(shí)間6 h 1例。蘇醒后患者主訴頭痛、口干、肌肉酸痛，生命體征穩(wěn)定，均收入住院。住院時(shí)間7～10 d，痊愈而出院。住院期間，6例均出現(xiàn)心肌酶譜4項(xiàng)明顯升高，而心電圖恢復(fù)正常，尿常規(guī)逐步恢復(fù)正常或減輕至尿蛋白(+)、尿潛血(+-)，1個(gè)月后復(fù)診尿常規(guī)均正常。

3 討論

中暑引起高體溫在臨床上分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病3類(lèi)，其中以熱射病最為嚴(yán)重，多臟器功能會(huì)受到損傷，若不及時(shí)搶救可能危及生命。重癥中暑要重視熱衰竭和熱射病鑒別診斷，熱射病最重要的臨床表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其診斷核心是意識(shí)水平[3]，即有昏迷史，或伴有譫妄、抽搐，而不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)核心體溫高于40 ℃。本報(bào)告6例熱射病中只有2例體溫曾到達(dá)40 ℃，其余4例體溫均<38 ℃。這點(diǎn)必須引起重視，否則會(huì)誤診，延誤搶救。

在治療過(guò)程中，要重視多臟器功能損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能、腎功能保護(hù)和監(jiān)測(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于體溫的影響非常敏感，熱射病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為嚴(yán)重，常伴隨生命體征不平穩(wěn)[4]，筆者用醒腦靜、大劑量鹽酸納絡(luò)酮治療意識(shí)障礙收到良好效果，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)為3.2 h。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，重癥中暑腎損害占40.5%，表現(xiàn)為不同程度蛋白尿和或血尿，有些病例因彌散性血管內(nèi)凝血而肉眼血尿、腎衰竭。本報(bào)告中6例均有腎損害和短期少尿或無(wú)尿，比文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)高，可能與病情更重或病例數(shù)少有關(guān)。通過(guò)治療后蛋白尿及血尿逐步恢復(fù)正常或減輕，1個(gè)月后復(fù)查尿常規(guī)均正常。少尿或無(wú)尿者，給予大量補(bǔ)液后恢復(fù)正常尿量，其中1例使用利尿劑。本研究發(fā)現(xiàn)，熱射病腎損害雖然常見(jiàn)，但是可逆性的，短期少尿或無(wú)尿是高熱脫水有效循環(huán)量不足引起的。但值得重視是，少尿或無(wú)尿若超過(guò)12 h，腎功能進(jìn)行性惡化，可能出現(xiàn)急性腎衰，要綜合治療，積極防治急性腎衰[6]。

5 km武裝越野是軍事訓(xùn)練中高致傷項(xiàng)目，雖然通過(guò)科學(xué)組訓(xùn)與醫(yī)學(xué)干預(yù)，近幾年軍訓(xùn)傷有下降趨勢(shì)，但軍訓(xùn)傷中中暑仍占軍訓(xùn)器官傷的29.6%[7]，呈多發(fā)現(xiàn)象。中暑會(huì)影響官兵個(gè)人健康和軍事訓(xùn)練質(zhì)量，要重視中暑預(yù)防，尤其是重癥中暑的防治。

訓(xùn)練前，軍訓(xùn)傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、嚴(yán)格健康篩查尤為重要。了解參訓(xùn)人員最近身體狀況，調(diào)閱年度健康體檢檔案，要特別注意有否高血壓、心臟病、心電圖異常等心血管疾病。訓(xùn)練中，醫(yī)務(wù)人員要隨隊(duì)監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)保障，一旦發(fā)現(xiàn)中暑先兆，立即終止訓(xùn)練，予以對(duì)癥處理，解開(kāi)衣領(lǐng)扣、腰帶，散熱降溫。遇到重癥中暑昏迷者，應(yīng)靜脈滴注乳酸鈉液，并立即后送醫(yī)院搶救。訓(xùn)練后，仍要追蹤觀察，重視官兵身體反應(yīng)，一旦出現(xiàn)身體不適，及時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

[1] 蘇磊．重癥中暑防治回顧與分析[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(9)：883.

[2] 王海滔.職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援,2009,27(4):174.

[3] Michael J. Neurology and general medicine，4th Edition[J].J Neuro Ophthalmol，2009,29(3):253.

[4] 沈雪，李光勤.體溫調(diào)節(jié)異常的神經(jīng)系統(tǒng)損害[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(30):155-158.

[5] 莊永澤，魏麗芳，賴國(guó)祥，等.重癥中暑患者急性腎損害的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(2):134-136.

[6] 孟建中．血液凈化在災(zāi)難醫(yī)學(xué)救助中的應(yīng)用和發(fā)展[J]．中國(guó)血液凈化，2010，9(6)：330-332.

[7] 黃建軍，肖建秋，周帥，等．某校學(xué)員夏季軍訓(xùn)中暑情況調(diào)查與分析[J]．人民軍醫(yī)，2013，56(2)：164-165.

(本文編輯：莫琳芳)

325000 浙江 溫州，解放軍第一一八醫(yī)院

R594.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.006

2015-05-20)