Pilon骨折相關概念或脛骨遠端骨折相關概念討論

人體的踝關節由脛骨遠端、距骨體和腓骨遠端組成，踝部骨折在臨床上很常見，多由間接暴力引起，約占成人骨折的7.6%。對于涉及脛骨遠端負重關節面和干骺端的垂直暴力骨折，其命名較為混亂，有稱之為“Pilon骨折”，也有稱之為“Pylon骨折”，近年來還出現了“后Pilon骨折”，和后踝骨折一樣嗎？到底哪個是正確的？其實不管是Pilon還是Pylon，都是外文詞匯，我們就去看看從哪里來的。

在萬方數據上用“Pilon骨折”檢索可以出現4 982條文獻，而用“Pylon骨折”檢索可以出現29條。在Pubmed上檢索“Pilon fracture”檢索可以出現786條文獻，而用“Pylon fracture”檢索可以出現35條。單從檢索結果的數量上看，似乎Pilon使用的更為頻繁。

Pilon一詞源自法語，意為杵，是藥劑師用來搗碎藥物的工具，最早由法國醫師Etienne Destot 1911年首次在骨科文獻中使用“tibial pilon”，并在他的第2版著作中用杵和臼的關系來隱喻這種踝關節的垂直損傷機制，距骨像杵一樣撞擊脛骨遠端的關節面，1979年Pilon骨折第一次出現在英文骨科文獻中。Pylon一詞最早源自希臘語，后來用在英語里，指拱門結構，放射科醫生將踝關節的結構比喻成拱門，將這種骨折稱為Pylon骨折，而不是骨科醫師命名的。因此，從使用頻次、歷史溯源和具體的力學機制上，“Pilon骨折”都更合適。但不管使用哪種稱謂，其本質都是脛骨遠端遭受垂直暴力而出現的粉碎骨折，該骨折極不穩定，且合并關節軟骨損傷，常伴有嚴重的軟組織問題，治療難度較大，并發癥多，預后不佳，是骨科臨床治療難題之一。

理想的骨折分型在于準確地指導臨床治療和判斷預后情況，并可以為學術交流提供一個統一的標準，Pilon骨折的分型方法眾多，如AO分型、Ruedi-Allgower分型、Kellam-Waddell分型和Cole分型等，但目前尚缺乏一種分型方法可以將脛骨遠端關節面、脛骨干骺端和周圍軟組織損傷都綜合考慮到，有待進一步的發展和完善。治療Pilon骨折前需要仔細評估骨折和軟組織條件，做好詳盡的術前規劃，以減少相關并發癥，達到滿意的治療效果。CT檢查對Pilon骨折的術前評估和規劃非常重要，CT可以從三個不同的方位上清晰地顯示骨折形態，避免遺漏隱蔽的骨折塊，有效縮短手術時間，提高手術效果。

關于Pilon骨折的研究已經很多，但還是存在一些問題，尤其是脛骨遠端后方骨折的診斷、治療和臨床效果都存在爭議。后踝的主要作用是維持踝關節穩定，防止踝關節在運動中后脫位。早在2000年，Hansen教授就在他的著作中首次使用了“posterior pilon fracture”一詞，后Pilon骨折因此得名，并對其特點進行了總結：后踝骨折線沿脛骨遠端冠狀面延伸至內踝后丘，常伴有踝關節后脫位和踝關節軟骨面損傷(die-punch)。后Pilon骨折是一種特殊類型的脛骨遠端骨折，是后踝骨折的一種特殊形式，其損傷機制既不同于低能量扭轉暴力所致的后踝骨折，也不同于高能量垂直暴力所致的Pilon骨折，而是由垂直暴力和扭轉暴力共同作用于脛骨遠端后側而導致的關節內骨折，其能量強度介于兩者之間，常伴有關節面的塌陷或關節軟骨損傷。

后Pilon骨折在脛骨遠端的骨折線可分為矢狀位或冠狀位。有研究認為，矢狀位骨折線多屬于高能量損傷，遭受垂直暴力導致；而冠狀位骨折線則屬于能量較低的損傷，遭受扭轉暴力所致。踝關節的正、側位X線片使用最為廣泛，但對于后Pilon骨折的指導價值有限，因為受到體位和攝片質量的影響，僅憑X線片可能會漏診，且對制定手術方案的指導意義也非常有限。踝關節的CT檢查尤為必要，可以清晰地顯示后踝骨折線的走向和骨折移位情況，更好地指導醫生選擇合適的手術入路和治療方案。有研究表明，在增加CT檢查后，64%的手術醫生更改了原來的手術入路和治療方案。

“Pilon骨折”自問世以來，一直備受關注，因其骨折粉碎，難以處理，關節面塌陷，復位困難，軟組織覆蓋薄，損傷后愈合困難，至今尚無一種完美的分型方法和治療金標準，有待進一步的研究和探索。但不管研究發展到何種地步，都應該從根本上正確地理解Pilon骨折的相關概念，不可混淆。

(安徽醫科大學第二附屬醫院骨科 李軍)