腰椎減壓融合聯合或者不聯合內固定術的應用進展

周文生 綜述,蔣雷生 審校

臨床上治療有癥狀的退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄，首先應考慮非手術治療，比如非甾體類藥物、理療、神經根封閉治療等，然而對于非手術治療失敗且癥狀長期持續存在的患者，手術治療非常有必要[1-3]。20世紀初期，椎板切除術和椎間孔切開減壓術是治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄的首選方法，但是因臨床效果一般以及再次手術率高等缺點，使得其臨床應用受到限制[4-5]。Herkowitz et al(1991年)比較單純腰椎減壓術和腰椎減壓融合術治療退行性腰椎滑脫的臨床療效，結果顯示，腰椎減壓融合術治療腰背痛和下肢放射痛的臨床效果明顯優于單純腰椎減壓術。在此研究發表后不久，許多文獻[6-9]開始關注治療退行性腰椎滑脫的融合技術，其中許多研究主張在腰椎減壓融合中使用椎弓根螺釘進行強化固定。Kepler et al[10]研究顯示，在20世紀末，接受單純腰椎減壓術或單純腰椎減壓融合術的患者比例在下降，而接受腰椎減壓融合內固定術治療的患者比例在上升。然而在21世紀初期，接受腰椎椎間融合術的患者比例較腰椎減壓融合內固定術有所上升。

盡管這些研究表明腰椎減壓融合內固定術及腰椎椎間融合術在臨床應用中呈現上升趨勢，而單純腰椎減壓融合術呈現下降趨勢，但每種手術方式在臨床中仍具有重要的臨床價值。本文主要對單純腰椎減壓融合術、腰椎減壓融合內固定術和腰椎椎間融合術在治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄中的優缺點進行綜述。

1 腰椎減壓融合聯合或者不聯合內固定術

多項研究[11-12]表明，腰椎減壓融合內固定術與單純腰椎減壓融合術相比，其臨床優勢主要是通過椎弓根螺釘強化固定后使融合率明顯增加。Bridwell et al(1993年)研究發現，腰椎減壓融合內固定術的融合率高于單純腰椎減壓融合術，且腰椎滑移進展少于單純腰椎減壓融合術。Zdeblick et al(1993年)研究發現，采用椎弓根螺釘進行腰椎減壓融合內固定術，其融合率高于單純腰椎減壓融合術或單純腰椎減壓術。Fischgrund et al(1997年)分別采用腰椎減壓融合內固定術和單純腰椎減壓融合術治療67例退行性腰椎滑脫伴腰椎椎管狹窄患者，平均隨訪2年后發現，82%行腰椎減壓融合內固定術者融合成功，而只有45%行單純腰椎減壓融合術者融合成功，但是兩組之間的臨床效果沒有顯著差異。Abdu et al(2009年)通過4年的隨訪分析發現，單純腰椎減壓融合術的平均融合率為67%，腰椎減壓融合內固定術的平均融合率為85%，而兩者之間的SF-36評分和ODI評分無顯著差異。Kornblum et al(2004年)對接受單純腰椎減壓融合術的退行性腰椎滑脫患者進行了平均92個月的長期隨訪研究，結果證明高融合率與臨床治療效果之間有顯著的相關性，在腰腿痛評分量表中，融合較好的患者與融合較差的患者之間有顯著的差異。以上研究表明，融合較差者與融合較好者在術后短期隨訪中兩者的治療效果和手術滿意度相似，而長期隨訪中治療效果可能有差異。

雖然腰椎減壓融合內固定術的融合率較高，且在長期隨訪中對改善臨床療效有影響，但是也有其缺點。Abdu et al(2009年)發現，腰椎減壓融合內固定與單純腰椎減壓融合相比，其術中出血量明顯升高，且手術時間更長。在接受腰椎減壓融合術的老年患者中，較多的術中出血量和較長的手術時間是兩個已知的術后并發癥高發生率的危險因素。脊柱外科醫師對老年患者明顯更偏向于選擇單純的腰椎減壓融合術，而且在老年患者體內置入內固定還必須考慮到骨頭的質量[13-14]。在骨質疏松患者中置入內固定裝置可能伴有椎弓根螺釘拔出或切出的風險[15]。Zdeblick et al(1993年)研究發現，影響患者選擇單純腰椎減壓融合術的主要因素之一是嚴重的骨質疏松，而使用椎弓根螺釘內固定可能出現其他并發癥，包括椎弓根皮質內側骨折導致神經損傷或椎體前部骨折導致血管損傷[16]。雖然椎弓根螺釘導航技術和機器人輔助置入技術逐漸發展，但失敗率仍在2%～10%[17-22]，同時也增加了與儀器相關的額外醫療費用。雖然單純腰椎減壓融合術的融合率較低，但是使用生物制劑可以很好地解決這個問題。2002年，Boden et al發表了隨機臨床試驗結果，患者分別接受自體骨腰椎減壓植骨融合內固定術、重組人骨形態發生蛋白-2 (rhBMP-2)腰椎減壓植骨融合內固定術、rhBMP-2單純腰椎減壓植骨融合術，研究發現使用rhBMP-2生物制劑的患者其融合率均為100%，說明應用生物制劑有助于提高融合率。

2 腰椎椎間融合術

腰椎椎間融合術的入路包括前路腰椎椎間融合、后路腰椎椎間融合、經椎間孔腰椎椎間融合、微創經椎間孔腰椎椎間融合、斜外側腰椎椎間融合和直接外側腰椎椎間融合。Spiker et al[23]報道，沒有明確的證據表明何種椎間融合術方法更優。腰椎椎間融合術治療退行性腰椎滑脫主要是通過切除椎間盤、植入椎間融合器、恢復椎間盤的高度從而對神經根進行間接減壓，通過聯合內固定還可以矯正脊柱畸形,有效提高脊柱的穩定性，并減少椎體間的滑移[24-25]。與腰椎減壓融合內固定術相比，腰椎椎間融合術主要通過增加椎體與融合器之間的接觸面積，從而提供了一個更加有利的融合環境，也降低了椎體對內固定的直接應力。

多項研究[26-29]表明，與腰椎減壓融合內固定術相比，腰椎椎間融合術的融合率更高。Macki et al[30]對接受單純腰椎減壓融合內固定術、腰椎減壓融合內固定聯合腰椎椎間融合術的患者進行了一次為期2年的回顧性隨訪研究，發現采用單純腰椎減壓融合內固定患者的再手術率、內固定失敗率和假關節發生率均較高。只接受腰椎減壓融合內固定術與腰椎椎間融合術相比，前者假關節發生率和再手術率明顯更高，后者手術費用明顯增加[31-32]。但Gottschalk et al[33]對行腰椎減壓融合內固定聯合或者不聯合腰椎椎間融合術的退行性腰椎滑脫患者進行融合率、ODI和SF-36評分等方面研究，發現兩者之間沒有明顯差異，而接受聯合腰椎椎間融合術的患者的成本更高。Mcanany et al[34]所做的Meta分析表明,腰椎減壓融合內固定術與腰椎椎間融合術在融合率、手術時間、術中失血量、ODI、SF-36評分、疼痛VAS評分以及并發癥發生率等方面的比較沒有明顯差異。

盡管對于腰椎椎間融合術在治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄患者中的優勢存在爭議，但是一些研究認為腰椎椎間融合術在治療椎體不穩方面可能具有更大的價值。Ha et al(2008年)指出，對于治療不穩定或動態退行性腰椎滑脫，腰椎減壓融合內固定術和腰椎椎間融合術在ODI和疼痛VAS評分等方面存在顯著差異。Schroeder et al[13]進行了一項調查研究，指出脊柱外科醫師對存在腰痛和椎體動態不穩定的患者更偏向于選擇腰椎椎間融合術。Baker et al[35]發現，腰椎椎間融合術與腰椎減壓融合內固定術在最終的臨床治療效果和影像學上并沒有顯著差異，然而腰椎椎間融合術對椎體動態不穩定患者是一種更好的治療方法。因此，對于退行性腰椎滑脫患者，尤其是椎體不穩定患者，選用腰椎椎間融合術可能會帶來更好的臨床效果。

3 結論

單純的腰椎減壓術以及腰椎減壓融合術治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄已逐漸被腰椎減壓融合內固定術和腰椎椎間融合術所取代。腰椎減壓融合內固定術與單純腰椎減壓融合術相比，前者的融合率更高，盡管在術后短期隨訪中，這兩種手術方式的臨床治療效果的差異并不明顯，但在長期隨訪中，融合率高的腰椎減壓融合內固定術的治療效果要明顯優于融合率低的單純腰椎減壓融合術，然而考慮到術中出血量、手術時間和內固定導致的醫源性損傷，單純腰椎減壓融合仍然具有重要的臨床作用。對于有較高并發癥發生風險的患者，如老年人或者骨密度低的患者，單純腰椎減壓融合術是一種有效的選擇，使用生物制劑有助于提高融合率。

腰椎椎間融合術與單純腰椎減壓融合術相比，前者在理論上有許多優點[36-38]，包括增加椎間盤高度從而對神經根進行間接減壓、良好的融合環境、聯合內固定可以分散椎體對內固定的直接應力以及減少椎體滑移等，但這些優點并沒有在臨床中得到明顯的體現，只是可能在治療椎體不穩方面具有更大的價值。