經皮內鏡腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥術后復發的診療進展

蔡 毅，馬 同綜述，趙繼榮，王想福審校

腰椎間盤突出癥是中老年人的常見病、多發病[1]，經皮內鏡腰椎間盤切除術(PELD)因創傷小、出血少、視野清晰、對脊柱結構破壞小、術后瘢痕組織少、患者康復快以及可減少并發癥的優勢和較為廣泛的適應證，被大量應用于腰椎退變性疾病的治療[2-8]。隨著PELD的大量開展，手術所暴露的問題亦越來越多，其中較為常見的是PELD治療腰椎間盤突出癥術后復發的問題。文獻[9-11]報道PELD術后復發的發生率可高達12%。引起PELD術后復發的原因較多，臨床上對其術后復發亦有不同的治療方式。本文對PELD治療腰椎間盤突出癥術后復發的原因及治療方案綜述如下。

1 PELD術后復發的界定

大多數研究者[9，12]認為，患者術前存在的一系列腰腿痛等癥狀, PELD術后經過一段完全無痛的時期后，椎間盤的同一節段、同一側再次突出壓迫原有的神經根、硬脊膜從而導致同節段的神經根產生相應癥狀即稱為PELD術后復發。關于PELD復發的時間界定尚存在爭議，有的學者[13]認為應在1個月之后，有的學者[14-15]認為應在6個月之后。

2 腰椎間盤突出癥PELD術后復發的因素

2.1 年齡、體質量指數(BMI)健康人年輕時期的髓核由纖維網狀結構即軟骨細胞和蛋白多糖黏液樣基質構成，隨著年齡的逐漸增長，髓核脫水，體積縮小，以致失去與原來周圍組織之間的動、靜態平衡，50歲左右退變最為明顯[16]。腰椎間盤突出癥的臨床癥狀也因人而異，這給臨床醫師的診療帶來了極大困難，進而加大了手術方案制定和實施的難度，可能導致術中減壓不夠徹底。此外，隨著年齡的增長，人體修復能力變差，身體機能低下，術后腰椎間盤突出癥復發率升高。Kim et al[17]研究顯示，PELD治療腰椎間盤突出癥適合于57歲以下的患者，且再手術率并不高；57歲以上腰椎間盤突出癥患者行PELD 具有更高的再手術率，尤其是在術后 3.4年之后。可能原因是57歲以上患者的椎間盤退變明顯且伴有不同程度的骨質增生、椎管狹窄、神經根粘連等改變，在這種情況下，工作管道放置位置及角度的偏差都會導致減壓不充分，而且在進行減壓操作時，患者年齡越大，難度也會顯著增加，可能使破口的纖維環進一步破損，導致術后椎間盤再次突出。Yao et al[13]研究指出，BMI高的患者椎間盤所承受的負荷會變大，腰椎承受的壓力也隨之增大，從而增加了術后復發的發生。Yin et al[14]研究顯示高BMI患者的復發率是正常者的3倍以上。過胖者可能因腹部脂肪堆積而加重腰椎前凸的負擔，會比BMI正常者更早復發。在同一體位下，椎間盤受力會隨著體重的增加而增加，當自身承重超出椎間盤緩沖震蕩作用的正常范圍時，椎間盤會再次突出壓迫神經，進而導致復發。

2.2 腰椎間盤突出病理影響因素

2.2.1腰椎間盤突出類型 目前學者們研究[3,7,10，18]認為，腰椎間盤突出類型與PELD術后復發密切相關。Yao et al[13]指出中央型的椎間盤突出術后復發率較高。這與術中對突出型椎間盤的切除量相對較少有關，較多的椎間盤殘留是導致其術后復發風險高的原因之一[19]。Choi et al[20]認為，在腰椎間盤突出類型中游離型是術后復發最高的危險因素，這可能與工作通道視野小、操作空間有限、對突出髓核處理不夠徹底、殘留的髓核組織引起神經根刺激癥狀的復發有關，但其具體復發機制仍需更進一步探討。筆者認為，可能與側隱窩部分的殘留物仍對神經根造成壓迫以及術者對減壓是否徹底判斷不夠準確等原因有關，這些均可導致患者的癥狀較術前改善不明顯，或者術后復發的可能性增加。所以對于中央型以及游離型的椎間盤突出患者，術者術前應仔細閱片、術中仔細探查，最大程度地避免術后髓核殘留。

2.2.2椎間盤退變程度 根據 Pfirrmann 分級，Ⅰ級為正常椎間盤，Ⅱ級為輕度退變，Ⅲ級和Ⅳ級為中度退變，Ⅴ級為重度退變。Kim et al[21]研究結果顯示，椎間盤退變程度與術后復發存在相關性，椎間盤退變程度為中度(Ⅲ、Ⅳ 級)的患者，術后再次突出的發生率明顯高于輕度(Ⅱ級)和重度(Ⅴ 級)退變患者。有學者[22]認為，40～59歲患者的椎間隙高度基本正常，但椎間盤已達到中度退變，最容易發生椎間盤突出或術后椎間盤再次突出。從理論上分析，輕度腰椎間盤退變患者的大部分纖維環和髓核質量相對較高，術中部分髓核切除后，剩余大部分椎間盤組織仍能起到相應代償作用以保持椎體穩定，復發可能性低；重度腰椎間盤退變患者術后剩余的椎間盤退變組織較少，術后復發可能性低；中度腰椎間盤退變患者介于兩者之間，其復發的可能性最高。

2.3 手術處理方式

2.3.1纖維環的處理 纖維環破損程度與腰椎間盤突出癥PELD術后復發密切相關[23-24]，纖維環破壞程度越大，術后復發率越高。Kim et al[25]比較了91例纖維環修補患者與133例無修補患者之間的復發率，結果顯示術后復發率無修補組是修補組的2.5倍。纖維環血液供應差，愈合能力較慢，破損后很難自我修復，術后殘余髓核會再次突出。因此，摘除髓核后應當對破裂的纖維環進行修補。

2.3.2髓核摘除不徹底 術后復發的常見因素是術中處理不當，而髓核摘除不徹底影響最直接。髓核切除多少為合適目前尚未定論，但學者們[17,26]認為應盡量摘除退變破壞的椎間盤組織。McGirt et al[26]研究指出，椎間盤突出癥術后復發率髓核摘除量少的患者是全部髓核摘除患者的2倍。因此應當徹底摘除病變的髓核組織，不僅要摘除椎管內的破壞組織，摘除間隙內退變的椎間盤組織也顯得尤為重要，否則很容易造成再次突出。一些學者[23,27]認為，造成髓核殘留的實質是術中減壓不徹底，這與術者的技術熟練度有著密切聯系。研究[13]表明，術者早期操作累積手術臺數低于200例與術后復發息息相關。Wang et al[27]通過研究PELD的學習曲線發現，術者手術時長會隨著手術臺數的累積而顯著縮短。因此，經過前期的大量練習后，術者PELD技術熟練度的提升對術后患者的治療效果有顯著提高。

2.4 術后不恰當功能鍛煉患者PELD術后須絕對臥床24 h后方可帶腰圍下地活動，能相對快地恢復日常生活。術后功能鍛煉是把雙刃劍，術后不鍛煉、少鍛煉對肌力和肢體功能恢復有著直接影響，不利于腰椎的穩定性，不利于鞏固手術效果；術后多鍛煉、過度鍛煉亦不行，因組織還處于緩慢修復過程，組織結構尚未完全穩定，頻繁活動會使組織愈合受阻，髓核可從纖維裂口再次突出而產生相應癥狀。Shimia et al[28]報道術后高強度及重體力工作是術后復發的危險因素。PELD患者通過合理的功能鍛煉能早期恢復日常生活和工作，但不同工作強度對椎間盤的影響存在差異。相較于輕體力勞動者，重體力勞動者在勞動過程中腰椎間盤所承受局部應力更大，腰椎間盤更容易再次突出，這也是術后復發的重要誘因。

3 腰椎間盤突出癥PELD術后復發的診療處理

3.1 非手術治療腰椎間盤突出程度較輕、疼痛VAS評分≤3分的患者可以考慮非手術治療。臥床休息、藥物治療是目前常用的方法。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、緩解神經根水腫藥、營養神經類藥等。NSAIDs可抑制環氧化酶，減少前列腺素的生成而起到止痛的作用，還能夠有效地控制炎癥反應。對于口服藥物癥狀仍未緩解而神經損傷較輕的患者可住院靜脈滴注甘露醇125 ml+地塞米松5 mg，每日2次，根據癥狀緩解程度調整給藥天數。在Heo et al[29]的報道中，109例腰椎間盤突出癥患者采用PELD治療，10例術后復發者(復發率為9.17%)行系統的非手術治療后癥狀逐漸緩解。

3.2 開放手術治療腰椎間盤突出癥PELD術后復發的患者，疼痛VAS評分≥4分合并腰椎不穩可行腰椎后路減壓植骨融合內固定術。此術式適應證范圍廣泛，手術視野暴露充分，具有減壓徹底、固定可靠、能有效緩解神經根和硬脊膜壓迫等優點，但手術創傷大、出血多、恢復慢、費用高，此外還破壞了脊柱結構及穩定性，易引發一系列并發癥[30]。Cheng et al[31]對207例行PELD腰椎椎間盤突出癥患者的資料進行回顧性研究，結果顯示初次手術后半年內再次行開放手術的發生率為15.6%。Choi et al[20]報道10 228例行PELD患者中有78例(0.8%)再次復發，其中21例轉換為椎管后路減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘棒系統內固定融合器置入融合術，末次隨訪時患者疼痛VAS評分與JOA評分均顯著改善。

3.3 椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥PELD術后復發的患者，疼痛VAS評分≥4分、無明顯腰椎不穩等合并癥可行第2次椎間孔鏡手術治療。Yao et al[32]對28例PELD術后復發的患者再次行PELD翻修，術后1、3、6、9、12個月隨訪結果顯示腰背痛VAS評分及 ODI均明顯改善，手術療效優良率為24/28，其中4例發生手術并發癥和復發。但PELD術后復發的患者再次行PELD翻修也具有適應證限制、學習曲線陡峭、操作較為復雜、掌握起來比較困難等局限性[24,33-34]。

4 結論

PELD術后復發與年齡、BMI、腰椎間盤突出類型、椎間盤退變程度、術中處理不當及術后不恰當功能鍛煉等多種因素有關。PELD術后復發的患者，臨床醫師可根據突出、疼痛程度及腰椎穩定情況靈活選擇非手術治療、第2次椎間孔鏡手術治療或開放手術治療等方法。因此，正確分析認識腰椎間盤突出癥術后復發的原因，選擇適宜的處理措施，可使更多PELD術后復發患者順利解除病痛，恢復正常的工作和生活。