區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績效評估的探討

田文華，段光鋒，蘇 澎，龍俊睿

·經驗交流·

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績效評估的探討

田文華，段光鋒，蘇 澎，龍俊睿

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體;績效評估;人工神經網絡;醫(yī)院管理

當前，公立醫(yī)院條塊分割、資源配置不合理、居民無序就醫(yī)、各級各類醫(yī)療機構功能定位未能有效落實等問題，在一定程度上造成了醫(yī)療資源浪費，削減了醫(yī)療服務體系的整體效率。新醫(yī)改方案中提出要通過調整醫(yī)療資源配置和利用格局來提高衛(wèi)生服務體系的效率。推進醫(yī)療資源縱向整合，組建新型醫(yī)療聯(lián)合體是落實國家醫(yī)改方案，推進公立醫(yī)院改革的重要內容，也是構建功能合理分工、病人有序就醫(yī)的新型醫(yī)療服務體系的一項重要舉措。為此，各地均開始探索建立以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下稱“醫(yī)聯(lián)體”)為主的醫(yī)療資源整合模式，以引導資源的合理配置和使用。

1 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績效評估的意義

對醫(yī)聯(lián)體的績效進行科學地評估有助于正確評價醫(yī)聯(lián)體改革的政策效果，發(fā)現(xiàn)制約醫(yī)聯(lián)體改革成效的關鍵因素，為醫(yī)聯(lián)體改革的深化提供努力方向，具有重要的現(xiàn)實意義和指導意義。但醫(yī)聯(lián)體與單個醫(yī)療機構的運行方式和績效目標存在較大差別，而且現(xiàn)有的對單個醫(yī)療機構的績效評估方法主要依靠專家經驗來確定指標和權重，導致評價結果具有較大的主觀性和不穩(wěn)定性，因而有必要針對醫(yī)聯(lián)體的特點，在對醫(yī)聯(lián)體績效進行理論闡釋的基礎上，探索更適合醫(yī)聯(lián)體特點的績效評估方法，在方法上進行突破創(chuàng)新，在結果上注重客觀性和準確性，在實踐上為醫(yī)聯(lián)體績效評價提供指導性的建議，在應用上提供促進醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的循證決策依據(jù)。

2 國內外研究現(xiàn)狀及進展

2.1 國內研究進展 國內文獻中關于醫(yī)聯(lián)體的報道，最早見于沈陽市1984年創(chuàng)建的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，其特點是在自愿互利的基礎上，實行橫向技術經濟聯(lián)合。有文獻稱其為我國早期的“較低層次的醫(yī)療聯(lián)合體”，認為其“為打破條塊分割、封閉辦院的僵化模式奠定了一定的基礎”［1］。這種聯(lián)合程度比較松散，局限于橫向聯(lián)合，沒有明確分工的協(xié)作機制，并非真正意義上的“區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體”。我國醫(yī)療資源的縱向整合從90年代開始，全國許多地區(qū)都進行了組建醫(yī)療聯(lián)合體的實踐［2］。此時的醫(yī)聯(lián)體縱向聯(lián)合的結構逐漸清晰，在一定程度上實現(xiàn)了資源共享。2009年實施新醫(yī)改后，鼓勵探索實踐區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體。上海是醫(yī)聯(lián)體改革試點的主要城市，2011年1月和4月，分別啟動了瑞金－盧灣、新華－崇明兩個醫(yī)聯(lián)體試點，各區(qū)縣也相繼開始實踐。同時，北京、江蘇、河南、湖北、山西等地也都進行了試點。

目前，關于醫(yī)聯(lián)體研究的文獻較少，主要包括:建立醫(yī)聯(lián)體必要性的探討［3］、對治理結構等醫(yī)聯(lián)體改革機制的探索［4－5］、成立醫(yī)聯(lián)體的具體途徑和方法［6］，以及實踐的經驗總結［7－8］等。大部分文獻是總結現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體改革在治理、補償、運行和管理等方面存在的不足，并提出政策建議。例如肖燕等對湖北6種醫(yī)聯(lián)體模式的困難和問題進行了深入剖析和比較［9］，但鮮見研究評估醫(yī)聯(lián)體運行成效的文獻。夏云等采用問卷調查方式，發(fā)現(xiàn)上海市“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”成員單位的醫(yī)務工作者對聯(lián)合體的知曉、認同情況不佳。其中，43.7%的被調查者認為建立聯(lián)合體沒必要或者無所謂，而一、二級醫(yī)療機構被訪者的不認同率分別高達81.4%和62%［10］。目前，文獻中尚未見到對醫(yī)聯(lián)體績效進行定量評估的報道。

對單個醫(yī)療機構的績效評估研究較多。李燕燕等對我國醫(yī)院績效評價方法的文獻進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，采用平衡計分卡法占21.55%、逼近理想排序法(TOPSIS)法占15.51%、關鍵績效指標法(KPI)占15.51%、層次分析法占14.65%，以及綜合分析法占12.93%［11］。然而，無論采取何種方法，現(xiàn)有的績效評估都主要依靠專家經驗來確定指標和權重，導致評價標準具有一定主觀性和不確定性。另外，由于單個醫(yī)療機構與醫(yī)聯(lián)體在運行方式和績效目標等方面存在較大差別，對單個醫(yī)療機構的績效評價方法顯然難以勝任對醫(yī)聯(lián)體整體績效的評價。

2.2 國外研究進展 發(fā)達國家醫(yī)療聯(lián)合組織的形式主要包括醫(yī)院集團，如英國組建具有獨立法人地位的公立醫(yī)院托拉斯，以及以服務項目為基礎的醫(yī)師、醫(yī)療機構聯(lián)合組織，如美國的管理保健組織HMO和PPO、德國醫(yī)師協(xié)會等［12］。我國醫(yī)聯(lián)體改革與美國20世紀末醫(yī)療機構橫向和縱向整合較為相似。美國醫(yī)療產業(yè)普遍認為通過聯(lián)合可以增加市場競爭力并提高效率。因此，研究多采用測量市場集中度的Hirschman－Herfindahl指數(shù)(HHI)來評價聯(lián)合體形成后醫(yī)療服務價格和成本效應［13］，并采用數(shù)據(jù)包絡法(DEA)分析一系列醫(yī)療機構運行指標，以測量聯(lián)合體的生產和經濟效率。一項研究分析了1 971家美國醫(yī)院數(shù)據(jù)，通過描述性研究和多元回歸模型，探討不同聯(lián)合模式下醫(yī)院內外部環(huán)境變化對其財務績效的影響。結果顯示不同級別醫(yī)療機構縱向整合可以顯著提高醫(yī)院收入，而僅建立業(yè)務橫向整合可以降低醫(yī)院支出，因此兩者都可以使聯(lián)合后的醫(yī)療機構利潤增加［14］。然而，英國NHS體系的一項研究關注1997年至2006年間英國進行整合的綜合醫(yī)院，將財務表現(xiàn)、生產率、等候時間和臨床質量等一系列指標作為評估內容，通過倍差法(difference in difference)考察整合前后的指標變化，結果顯示這些聯(lián)合體除了服務量下降外并未取得其他優(yōu)勢，聯(lián)合后競爭性壓力的減少對醫(yī)院績效起了反作用［15］。國外研究關注于評價聯(lián)合體形成后醫(yī)療服務價格和成本效應，以及聯(lián)合體的生產和經濟效率，與我國新型醫(yī)聯(lián)體重在構建雙向轉診的有序就醫(yī)秩序的政策目標有所不同。

3 人工神經網絡方法用于醫(yī)聯(lián)體績效評估的探討

3.1 人工神經網絡及其應用 人工神經網絡是一種旨在模仿人腦結構及其功能的信息處理系統(tǒng)［16］，它可以通過預先提供的大量相互對應的輸入、輸出數(shù)據(jù)，分析掌握兩者之間內在的規(guī)律，最后根據(jù)這些規(guī)律，對新的輸入數(shù)據(jù)進行推算得到輸出結果。該方法有預測、分類和評估等功能，在眾多領域已得到重點推廣。吳苓［17］認為BP神經網絡模型能夠快速、準確、充分地利用樣本指標的有關信息，揭示企業(yè)綜合績效與其相關影響因素之間的內在作用機理，并能有效地減少評價過程中的人為因素，提高評價的可靠性。閆文周等［18］認為BP神經網絡能夠很好的處理眾多因素與項目績效之間復雜的非線性關系，從而使評價更客觀。郭書玲［19］構造了醫(yī)院績效評價的BP神經網絡模型，并以一所醫(yī)院為例進行實證研究，結果表明對醫(yī)院績效評價具有可行性和有效性。方鵬騫等［20］構建了基于神經網絡模型的公立醫(yī)院監(jiān)管指標體系，并利用神經網絡模型來優(yōu)化指標體系，確定指標權重。

國外利用人工神經網絡評價組織績效的研究也很豐富: Meryem等［21］通過文獻回顧認為人工神經網絡是評估銀行績效的一種有效方法。Azadeh等［22］認為人工神經網絡可以根據(jù)輸入和輸出數(shù)據(jù)確定生產的隨機前沿面而不需確定生產函數(shù)的形式，比傳統(tǒng)方法更具適用性和優(yōu)越性。Mostafa［23］采用人工神經網絡和傳統(tǒng)的統(tǒng)計分類方法，分別對埃及上市公司及阿拉伯銀行的效率進行了評估，結果表明神經網絡模型優(yōu)于傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法。Sari等［24］利用人工神經網絡評估了虛擬企業(yè)合作者的績效，顯示該方法具有很強的適用性。Celebi等［25］認為人工神經網絡在信息不完全的情況下作為一種評估工具更具優(yōu)勢。

3.2 人工神經網絡與醫(yī)聯(lián)體績效評估 目前，我國醫(yī)聯(lián)體的績效評估尚未開展。通常采用的平衡計分卡法、TOPSIS法、關鍵績效指標法(KPI)、層次分析法等針對單個醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價方法存在一定缺陷，如隸屬度、指標權重的確定等關鍵環(huán)節(jié)存在人為因素，影響評價結果的客觀性和準確性，而且這些方法要求數(shù)據(jù)的線性特征，對數(shù)據(jù)的完整性和分布特征有一定的限定。人工神經網絡是一個高度并行的非線性系統(tǒng)，記憶的信息都存儲在神經元之間互連的權值中，使得人工神經網絡具有良好的容錯性，更重要的是其具有自適應和學習的能力，能夠不斷地自我調整保證輸出的準確性。醫(yī)聯(lián)體的績效評估既應體現(xiàn)各組成單元的績效，還應體現(xiàn)內部機構之間的互動機制和效果。針對單個醫(yī)院的績效評價方法，難以勝任對醫(yī)聯(lián)體整體績效的評估。因此，針對醫(yī)聯(lián)體的目標和特點，開發(fā)一套基于人工神經網絡模型的醫(yī)聯(lián)體績效定量評價工具，幫助決策者客觀、高效、科學地評估醫(yī)聯(lián)體的績效，在理論和實踐上均有重要意義。

［1］ 劉楠.討論醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展與集約型醫(yī)療集團［J］.中華醫(yī)院管理雜志，1990，6(1):35－36.

［2］ 瞿介明，晏波，陳小麗，等.上海市開展醫(yī)療資源縱向整合的改革探索［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(7):499－502.

［3］ 張勘，董偉.上海醫(yī)療服務體系現(xiàn)況分析及新醫(yī)改未來發(fā)展的政策建議［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(6):32－35.

［4］ 俞立巍，徐衛(wèi)國.對區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體中法人治理結構模式的分析［J］.中國醫(yī)院，2010，12:21－24.

［5］ 蔡江南.醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)改［J］.中國衛(wèi)生人才，2011，(9):45.

［6］ 王艷.醫(yī)療聯(lián)合體門診收費確認系統(tǒng)的構建與開發(fā)［J］.中國衛(wèi)生經濟，2010，29(3):82－83.

［7］ 朱文，郭國平，張軍.揚中市構建整島一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的實踐與思考［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(12):1－5.

［8］ 徐宜.醫(yī)療聯(lián)合體健康教育模式對糖尿病社區(qū)管理效果的影響［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(14):17－19.

［9］ 肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與思考［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(10):12－13.

［10］夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”運行模式的現(xiàn)狀調查和對策研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(8): 2515－2517.

［11］李燕燕，文進.我國醫(yī)院績效評價方法文獻的計量研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(12):898－900.

［12］馬亞楠，劉海波，何欽成.美國的管理型醫(yī)療保健及對我國衛(wèi)生保健制度的啟示［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(3): 210－211.

［13］Huckman RS.Hospital integration and vertical consolidation:an analysis of acquisitions in New York State［J］.JHealth Econom，2006，25:58－80.

［14］Kim YK，Stoskopt CH，Glover SH，etal.The Influence ofhospital integration on hospital financial performance［J］.Health Care Finan，2004，31(1):73－84.

［15］Martin G，Mauro L，Carol P.Can governments do itbetter?Merger mania and hospital outcomes in the English NHS［J］.J Health Econom，2012，31:528－543.

［16］董軍，胡上序.混沌神經網絡研究進展和展望［J］.信息與控制，1997，26(5):360－368.

［17］吳苓.基于改進BP網絡的企業(yè)績效評價研究［J］.中國地質大學學報(社會科學版)，2008，8(2):91－93.

［18］閆文周，徐靜，吁元銘.神經網絡在工程項目管理績效評價中的應用研究［J］.西安建筑科技大學學報:自然科學版，2005，37 (4):557－560.

［19］郭書玲.基于神經網絡的醫(yī)院績效研究［J］.太原科技大學學報，2011，32(3):186－188.

［20］方鵬騫，謝金亮.人工神經網絡在公立醫(yī)院監(jiān)管指標體系中的應用［J］.中國醫(yī)院，2012，16(9):23－25.

［21］Meryem DF，F(xiàn)otios P.Assessing bank efficiency and performance with operational research and artificial intelligence techniques:a survey［J］.Eur JOperational Res，2010，204(2):189－198.

［22］ Azadeh A，Saberi M，Anvari M.An integrated artificial neural network algorithm for performance assessment and optimization of decision making units［J］.Expert Syst Appl，2010，37(8): 5688－5697.

［23］Mostafa MM.Modeling the efficiency of top Arab banks:A DEA－neural network approach［J］.Expert Syst Appl，2009，36(1): 309－320.

［24］Sari B，Amaitik S，Kilic S.Engin.A neural networkmodel for the assessment of partners＇performance in virtual enterprises［J］.Internat JAdvan Manufact Technol，2007，34(7):816－825.

［25］Celebi D，Bayraktar D.An integrated neural network and data envelopment analysis for supplier evaluation under incomplete information［J］.Expert Syst Appl，2008，35(4):1698－1710.

R197

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10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.035

2014－09－28)

(本文編輯:甘輝亮)

國家自然科學基金項目(71373279)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室