田文華，段光鋒，蘇 澎，龍俊睿

·經(jīng)驗交流·

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績效評估的探討

田文華，段光鋒，蘇 澎，龍俊睿

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體;績效評估;人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò);醫(yī)院管理

當(dāng)前，公立醫(yī)院條塊分割、資源配置不合理、居民無序就醫(yī)、各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位未能有效落實等問題，在一定程度上造成了醫(yī)療資源浪費，削減了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。新醫(yī)改方案中提出要通過調(diào)整醫(yī)療資源配置和利用格局來提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率。推進醫(yī)療資源縱向整合，組建新型醫(yī)療聯(lián)合體是落實國家醫(yī)改方案，推進公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是構(gòu)建功能合理分工、病人有序就醫(yī)的新型醫(yī)療服務(wù)體系的一項重要舉措。為此，各地均開始探索建立以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下稱“醫(yī)聯(lián)體”)為主的醫(yī)療資源整合模式，以引導(dǎo)資源的合理配置和使用。

1 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績效評估的意義

對醫(yī)聯(lián)體的績效進行科學(xué)地評估有助于正確評價醫(yī)聯(lián)體改革的政策效果，發(fā)現(xiàn)制約醫(yī)聯(lián)體改革成效的關(guān)鍵因素，為醫(yī)聯(lián)體改革的深化提供努力方向，具有重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)意義。但醫(yī)聯(lián)體與單個醫(yī)療機構(gòu)的運行方式和績效目標(biāo)存在較大差別，而且現(xiàn)有的對單個醫(yī)療機構(gòu)的績效評估方法主要依靠專家經(jīng)驗來確定指標(biāo)和權(quán)重，導(dǎo)致評價結(jié)果具有較大的主觀性和不穩(wěn)定性，因而有必要針對醫(yī)聯(lián)體的特點，在對醫(yī)聯(lián)體績效進行理論闡釋的基礎(chǔ)上，探索更適合醫(yī)聯(lián)體特點的績效評估方法，在方法上進行突破創(chuàng)新，在結(jié)果上注重客觀性和準(zhǔn)確性，在實踐上為醫(yī)聯(lián)體績效評價提供指導(dǎo)性的建議，在應(yīng)用上提供促進醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的循證決策依據(jù)。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及進展

2.1 國內(nèi)研究進展 國內(nèi)文獻中關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的報道，最早見于沈陽市1984年創(chuàng)建的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，其特點是在自愿互利的基礎(chǔ)上，實行橫向技術(shù)經(jīng)濟聯(lián)合。有文獻稱其為我國早期的“較低層次的醫(yī)療聯(lián)合體”，認為其“為打破條塊分割、封閉辦院的僵化模式奠定了一定的基礎(chǔ)”［1］。這種聯(lián)合程度比較松散，局限于橫向聯(lián)合，沒有明確分工的協(xié)作機制，并非真正意義上的“區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體”。我國醫(yī)療資源的縱向整合從90年代開始，全國許多地區(qū)都進行了組建醫(yī)療聯(lián)合體的實踐［2］。此時的醫(yī)聯(lián)體縱向聯(lián)合的結(jié)構(gòu)逐漸清晰，在一定程度上實現(xiàn)了資源共享。2009年實施新醫(yī)改后，鼓勵探索實踐區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體。上海是醫(yī)聯(lián)體改革試點的主要城市，2011年1月和4月，分別啟動了瑞金－盧灣、新華－崇明兩個醫(yī)聯(lián)體試點，各區(qū)縣也相繼開始實踐。同時，北京、江蘇、河南、湖北、山西等地也都進行了試點。

目前，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體研究的文獻較少，主要包括:建立醫(yī)聯(lián)體必要性的探討［3］、對治理結(jié)構(gòu)等醫(yī)聯(lián)體改革機制的探索［4－5］、成立醫(yī)聯(lián)體的具體途徑和方法［6］，以及實踐的經(jīng)驗總結(jié)［7－8］等。大部分文獻是總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體改革在治理、補償、運行和管理等方面存在的不足，并提出政策建議。例如肖燕等對湖北6種醫(yī)聯(lián)體模式的困難和問題進行了深入剖析和比較［9］，但鮮見研究評估醫(yī)聯(lián)體運行成效的文獻。夏云等采用問卷調(diào)查方式，發(fā)現(xiàn)上海市“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”成員單位的醫(yī)務(wù)工作者對聯(lián)合體的知曉、認同情況不佳。其中，43.7%的被調(diào)查者認為建立聯(lián)合體沒必要或者無所謂，而一、二級醫(yī)療機構(gòu)被訪者的不認同率分別高達81.4%和62%［10］。目前，文獻中尚未見到對醫(yī)聯(lián)體績效進行定量評估的報道。

對單個醫(yī)療機構(gòu)的績效評估研究較多。李燕燕等對我國醫(yī)院績效評價方法的文獻進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，采用平衡計分卡法占21.55%、逼近理想排序法(TOPSIS)法占15.51%、關(guān)鍵績效指標(biāo)法(KPI)占15.51%、層次分析法占14.65%，以及綜合分析法占12.93%［11］。然而，無論采取何種方法，現(xiàn)有的績效評估都主要依靠專家經(jīng)驗來確定指標(biāo)和權(quán)重，導(dǎo)致評價標(biāo)準(zhǔn)具有一定主觀性和不確定性。另外，由于單個醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體在運行方式和績效目標(biāo)等方面存在較大差別，對單個醫(yī)療機構(gòu)的績效評價方法顯然難以勝任對醫(yī)聯(lián)體整體績效的評價。

2.2 國外研究進展 發(fā)達國家醫(yī)療聯(lián)合組織的形式主要包括醫(yī)院集團，如英國組建具有獨立法人地位的公立醫(yī)院托拉斯，以及以服務(wù)項目為基礎(chǔ)的醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織，如美國的管理保健組織HMO和PPO、德國醫(yī)師協(xié)會等［12］。我國醫(yī)聯(lián)體改革與美國20世紀(jì)末醫(yī)療機構(gòu)橫向和縱向整合較為相似。美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)普遍認為通過聯(lián)合可以增加市場競爭力并提高效率。因此，研究多采用測量市場集中度的Hirschman－Herfindahl指數(shù)(HHI)來評價聯(lián)合體形成后醫(yī)療服務(wù)價格和成本效應(yīng)［13］，并采用數(shù)據(jù)包絡(luò)法(DEA)分析一系列醫(yī)療機構(gòu)運行指標(biāo)，以測量聯(lián)合體的生產(chǎn)和經(jīng)濟效率。一項研究分析了1 971家美國醫(yī)院數(shù)據(jù)，通過描述性研究和多元回歸模型，探討不同聯(lián)合模式下醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境變化對其財務(wù)績效的影響。結(jié)果顯示不同級別醫(yī)療機構(gòu)縱向整合可以顯著提高醫(yī)院收入，而僅建立業(yè)務(wù)橫向整合可以降低醫(yī)院支出，因此兩者都可以使聯(lián)合后的醫(yī)療機構(gòu)利潤增加［14］。然而，英國NHS體系的一項研究關(guān)注1997年至2006年間英國進行整合的綜合醫(yī)院，將財務(wù)表現(xiàn)、生產(chǎn)率、等候時間和臨床質(zhì)量等一系列指標(biāo)作為評估內(nèi)容，通過倍差法(difference in difference)考察整合前后的指標(biāo)變化，結(jié)果顯示這些聯(lián)合體除了服務(wù)量下降外并未取得其他優(yōu)勢，聯(lián)合后競爭性壓力的減少對醫(yī)院績效起了反作用［15］。國外研究關(guān)注于評價聯(lián)合體形成后醫(yī)療服務(wù)價格和成本效應(yīng)，以及聯(lián)合體的生產(chǎn)和經(jīng)濟效率，與我國新型醫(yī)聯(lián)體重在構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)秩序的政策目標(biāo)有所不同。

3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法用于醫(yī)聯(lián)體績效評估的探討

3.1 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及其應(yīng)用 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一種旨在模仿人腦結(jié)構(gòu)及其功能的信息處理系統(tǒng)［16］，它可以通過預(yù)先提供的大量相互對應(yīng)的輸入、輸出數(shù)據(jù)，分析掌握兩者之間內(nèi)在的規(guī)律，最后根據(jù)這些規(guī)律，對新的輸入數(shù)據(jù)進行推算得到輸出結(jié)果。該方法有預(yù)測、分類和評估等功能，在眾多領(lǐng)域已得到重點推廣。吳苓［17］認為BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型能夠快速、準(zhǔn)確、充分地利用樣本指標(biāo)的有關(guān)信息，揭示企業(yè)綜合績效與其相關(guān)影響因素之間的內(nèi)在作用機理，并能有效地減少評價過程中的人為因素，提高評價的可靠性。閆文周等［18］認為BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能夠很好的處理眾多因素與項目績效之間復(fù)雜的非線性關(guān)系，從而使評價更客觀。郭書玲［19］構(gòu)造了醫(yī)院績效評價的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，并以一所醫(yī)院為例進行實證研究，結(jié)果表明對醫(yī)院績效評價具有可行性和有效性。方鵬騫等［20］構(gòu)建了基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的公立醫(yī)院監(jiān)管指標(biāo)體系，并利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型來優(yōu)化指標(biāo)體系，確定指標(biāo)權(quán)重。

國外利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評價組織績效的研究也很豐富: Meryem等［21］通過文獻回顧認為人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是評估銀行績效的一種有效方法。Azadeh等［22］認為人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以根據(jù)輸入和輸出數(shù)據(jù)確定生產(chǎn)的隨機前沿面而不需確定生產(chǎn)函數(shù)的形式，比傳統(tǒng)方法更具適用性和優(yōu)越性。Mostafa［23］采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和傳統(tǒng)的統(tǒng)計分類方法，分別對埃及上市公司及阿拉伯銀行的效率進行了評估，結(jié)果表明神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型優(yōu)于傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法。Sari等［24］利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評估了虛擬企業(yè)合作者的績效，顯示該方法具有很強的適用性。Celebi等［25］認為人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在信息不完全的情況下作為一種評估工具更具優(yōu)勢。

3.2 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)聯(lián)體績效評估 目前，我國醫(yī)聯(lián)體的績效評估尚未開展。通常采用的平衡計分卡法、TOPSIS法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法(KPI)、層次分析法等針對單個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價方法存在一定缺陷，如隸屬度、指標(biāo)權(quán)重的確定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在人為因素，影響評價結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，而且這些方法要求數(shù)據(jù)的線性特征，對數(shù)據(jù)的完整性和分布特征有一定的限定。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一個高度并行的非線性系統(tǒng)，記憶的信息都存儲在神經(jīng)元之間互連的權(quán)值中，使得人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有良好的容錯性，更重要的是其具有自適應(yīng)和學(xué)習(xí)的能力，能夠不斷地自我調(diào)整保證輸出的準(zhǔn)確性。醫(yī)聯(lián)體的績效評估既應(yīng)體現(xiàn)各組成單元的績效，還應(yīng)體現(xiàn)內(nèi)部機構(gòu)之間的互動機制和效果。針對單個醫(yī)院的績效評價方法，難以勝任對醫(yī)聯(lián)體整體績效的評估。因此，針對醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)和特點，開發(fā)一套基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的醫(yī)聯(lián)體績效定量評價工具，幫助決策者客觀、高效、科學(xué)地評估醫(yī)聯(lián)體的績效，在理論和實踐上均有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.035

2014－09－28)

(本文編輯:甘輝亮)

國家自然科學(xué)基金項目(71373279)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室